（表面）
整理番号			
狩　猟　免　許　申　請　書
年　　月　　日　
　長野県知事　　　　　殿	長野県収入証紙欄（消印しないこと。）	
住所	（郵便番号　　―　　）
電話　　　　　　　　　　		
ふりがな
氏名	　　		
生年月日	年　　月　　日　　		
　下記のとおり狩猟免許を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第41条の規定により申請します。
記
(１)　受けようとする狩猟免許の種類及び第一種銃猟免許又は第二種銃猟免許の猟銃・空気銃所持許可証		
　１　　　網猟免許	　２　　　わな猟免許	
　３　　　第一種銃猟免許	　４　　　第二種銃猟免許	
猟銃・空気銃所持
許可証の番号	号	交付年月日	年　　月　　日	
免許の
種類	狩猟免状の番号	試験の結果	適　性　試　験	技能	知識	
			視力	聴力	運動
能力			
網猟免許	号							
わな猟
免許	号							
第一種
銃猟免許	号							
第二種
銃猟免許	号							

　（裏面）
(２)　他の狩猟免許を受けている場合は、その狩猟免許の種類、狩猟免許を与えた都道府県知事名並びに狩猟免状の番号及び交付年月日並びに同一登録年度において受けようとする狩猟免許と異なる種類の狩猟免許に係る免許申請書又は更新申請書を提出していることの有無	
他の
免許	
免許	都道
府県
知事名	知事	狩猟
免状の番号	号	交付
年月日	　年　月　日	申請書提出の有無	
									
他の
免許	

免許	都道
府県
知事名	知事	狩猟
免状の番号	号	交付
年月日	　年　月　日	申請書提出の有無	
									
(３)　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律又は同法に基づく命令の規定に違反して罰金以上の刑に処せられたことの有無（ない場合には「ない」と、ある場合には「ある」と記入し、かつ、ある場合には、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった年月日及び処分の内容を記載すること。）	
罰金以上の刑に処せられたことの有無		
年月日	処　　　　分　　　　の　　　　内　　　　容	
		
(４)　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第52条第１項の規定により狩猟免許を取り消されたことの有無（ない場合には「ない」と、ある場合には「ある」と記入し、かつ、ある場合には、その年月日、狩猟免許の種類及び都道府県知事名を記載すること。）	
免許を取り消されたことの有無		
年月日	免許の種類	免許を取り消した都道府県知事名	
		知　事　	
(５)　試験の受験を希望する会場及び試験日	
年月日	会　　　　　　　　　場	
		
　（備考）
　　　　　１　(１)は、該当番号を○で囲み、第一種銃猟免許又は第二種銃猟免許の申請者が猟銃・空気銃所持許可証の交付を受けている場合は、その番号及び交付年月日を記載すること。
　　　　　２　太枠欄には、申請者は記載しないこと。
　　　　　３　ライフル銃を所持している者にあっては、特定ライフル銃（銃腔に腔旋を有する猟銃で腔旋を有する部分が銃腔の長さの半分以下の銃。いわゆるハーフライフル銃）の場合、所持許可証の番号の下に、「特定ライフル銃」、「既得所持」（銃刀法改正施行（令和７年３月１日）前に取得の場合）等と記載すること。
　（添付書類）１　銃砲刀剣類所持等取締法第４条第１項第１号の規定による猟銃・空気銃所持許可に係る許可証の写し（当該許可を現に受けている場合に限る。）
　　　　　　　２　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第40条第２号から第４号までに該当するかどうかについての医師の診断書（申請者が銃砲刀剣類所持等取締法第４条第１項第１号の規定による許可を現に受けていない場合に限る。）
　　　　　　　３　申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記載したもの１枚