小児慢性特定疾病医療費助成制度

小児慢性特定疾病医療費支給認定実施要綱（PDF：338KB）

• 対象となる疾病は、令和3年11月1日から788疾病に拡大しています。　小児慢性特定疾病情報センター（外部サイト）　対象疾病の概要等をご覧いただけます。また、医療意見書をダウンロードできます。 　
• 個人番号（マイナンバー）の利用について 　平成28年8月以降の申請等から個人番号（マイナンバー）をご提供いただいています。
• 申請手続き　医療費支給認定申請の手続き等をご案内しています。　
• 月額自己負担上限額管理票　患者一部自己負担額の月々の支払状況を管理していただきます。

個人番号（マイナンバー）の利用について

「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」による個人番号（マイナンバー）の利用が開始されました。小児慢性特定疾病医療費助成制度においては、平成28年8月以降の医療費の支給認定に係る申請等につきましては、個人番号を提供していただいております。

平成29年11月13日から国においてマイナンバー制度の情報連携の本格運用が開始されましたが、(1)本格運用開始時点では支給認定に必要な項目が情報連携により得ることができないこと。(2)照会結果の確認に期間を要し支給認定の遅延が想定される等、事務処理に支障が生じるため、当面の間は添付書類の省略をせず、従来どおり提出をお願いすることになりました。

本事務における本格運用は引き続き準備を進めてまいりますので、ご理解とご協力をお願いします。
提出書類やQ&Aについては、こちら（PDF：351KB）からご確認ください。申請等につきましては、次の申請様式等をご利用ください。

マイナンバーの記載が必要な書類

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号）（PDF：271KB） （別紙様式第1号）（エクセル：59KB）

小児慢性特定疾病医療受給者証記載事項変更届（別紙様式第5号）（PDF：139KB） （別紙様式第5号）（エクセル：30KB）

小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書（別紙様式第6号）（PDF：121KB） （別紙様式第6号）（エクセル：30KB）

代理人が持参する場合に必要な書類

委任状（別紙様式第13号）（PDF：67KB） （別紙様式第13号）（ワード：18KB）

申請手続き

新規申請をする場合

お住まいの市町村を管轄する保健福祉事務所健康づくり支援課へ次の書類をご提出ください。
　※（８）～（11）は該当する方のみ提出をお願いします。

（１）小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号）（PDF：271KB） （別紙様式第1号）（エクセル：59KB）

（２）医療意見書（指定医が記入したもの）（+療育支援連絡票（ワード：23KB））
　・医療意見書の様式は、小児慢性特定疾病情報センター（外部サイト）からダウンロードしてご利用ください。
　・療育支援連絡票とは、指定医が必要と判断した療育支援の内容を記載し、対象児童等の保護者を経由して保健所に提出することで連携を図るものです。連絡票は医療意見書と一体とすることができ、保険適用の算定要件を満たします。（通常、意見書には文書料がかかります）。

（３）住民票
　※世帯全員分の記載のあるもの

（４）世帯の公的医療保険証の写し
　※提出が必要な対象者の範囲は こちら（PDF：89KB）でご確認ください。

（５）市町村民税額に係る証明書（次のいずれか）
　・市町村が発行する所得・課税・扶養証明書（市町村によって名称が異なります。）
　・特別徴収税額の通知書の写し
　・税額決定・納税通知書の写し
　※重症認定を受けている方も提出が必要です。 
　※市町村民税非課税世帯の場合、医療支援のあった月の属する前年（医療支援のあった月が1月から6月までの場合は前々年。以下、同じ。）中の公的年金等収入額、前年の合計所得金額、前年に支給された特別児童扶養手当、障がい年金、障がい給付、福祉手当のわかる書類の写しもご提出ください。

 提出が必要な対象者の範囲はこちら（PDF：89KB）でご確認ください。

（６）医療意見書の研究利用に関する同意書（別紙様式第10号）（PDF：322KB） （別紙様式第10号）（ワード：41KB）

 　　※申請される方へ医療意見書の研究利用に関する同意書について周知用リーフレット（PDF：1,430KB）

（７）福祉医療費給付事業に関する同意書（別紙様式第12号）（PDF：121KB） （別紙様式第12号）（ワード：19KB）

　＜以下、該当する方のみ＞
（８）所得区分に関する同意書（別紙様式第11号）（PDF：100KB） （別紙様式第11号）（ワード：21KB）
　　※市町村国保・国保組合に加入する方のみ（長野県医師国保組合、長野県建設国保組合を除く）

（９）重症患者認定申告書（別紙様式第2号）（PDF：180KB） （別紙様式第2号）（ワード：21KB）

（10）人工呼吸器等装着者証明書（別紙様式第3号）（PDF：98KB） （別紙様式第3号）（エクセル：23KB）

（11）世帯内に小児慢性特定疾病医療費又は特定医療費（指定難病）の受給者が複数いることを証明する書類
　・認定されている場合は、「小児慢性特定疾病医療受給者証」又は「特定医療費受給者証」の写し
　・申請中の場合は、保健所収受印が押印された申請書の写し

変更申請をする場合

以下に該当する場合に変更申請が必要です。
（１）月額自己負担上限額が変更となる場合
（２）疾病を変更・追加する場合又は成長ホルモン治療を追加する場合
　　　※令和６年４月１日以降、成長ホルモン治療の追加の場合は変更申請は不要です

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号）（PDF：271KB） （別紙様式第1号）（エクセル：59KB）

変更届を提出する場合

以下について、変更となる場合に提出が必要です。
（１）児童に関する事項（氏名、住所等）
（２）保護者に関する事項（氏名、住所、電話番号等）
（３）公的医療保険証に関する事項（記号及び番号、保険者、受診者と同一の加入者等）
（４）医療保険の適用区分
（５）その他の事項

小児慢性特定医療費医療受給者証変更届（別紙様式第5号）（PDF：139KB） （別紙様式第5号）（エクセル：30KB）

再交付申請をする場合

医療受給者証を紛失、汚損した等の理由で、医療受給者証の再交付が必要な場合に提出が必要です。

小児慢性特定医療費医療受給者証再交付申請書（別紙様式第6号）（PDF：121KB） （別紙様式第6号）（エクセル：30KB）

返納届を提出する場合

治ゆ、県外転出等の理由で、医療受給者証を返納する場合に提出が必要です。 

小児慢性特定医療費医療受給者証返納届（別紙様式第7号）（PDF：61KB） （別紙様式第7号）（エクセル：14KB）

医療費請求書を提出する場合

認定日（保健所受理日）から医療受給者証が届くまでに指定医療機関で治療を受け、自己負担額を医療機関窓口で支払った場合等にご利用いただけます。

小児慢性特定疾病医療費請求書（別紙様式第8号）（PDF：110KB） （別紙様式第8号）（ワード：44KB）

月額自己負担上限額管理票について

　患者・ご家族には、受診したすべての指定医療機関等（薬局、訪問看護ステーションを含む）の窓口において、自己負担額をお支払いいただくこととなります。
　自己負担額をお支払いの際は、医療機関等窓口に「月額自己負担上限額管理票」をご提示いただき、必要事項を記載していただいてください。
　※月額自己負担上限額に達した後も管理表を医療機関等窓口にご掲示ください。

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