医療法関係申請・届出に関する様式について

ご利用にあたって

医療法等に基づき、申請や届出等を行う際に必要となる様式を掲載しています。
申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。
掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。
ご不明な点等については、事前に当所総務課あて御相談ください。
掲載のない様式については、当所総務課までご連絡ください。

留意事項

申請・届出書類は当所総務課まで提出願います。（写しが必要な場合は事前にコピーをおとりください）
許可にかかる申請書類の提出にあたっては、日程に余裕をもって行ってください。（許可を要する日のおおむね2週間前までに）
届出にかかる書類提出は、事実の生じた日から10日以内までに行ってください。

※必要な様式について、Word形式は、PDF形式はをクリックし、ダウンロード願います。

^様式番号	様式名称	申請・届出内容の概要	^{ダウンロードファイル}
第2号	診療所開設許可申請書	診療所を開設しようとするとき長野県収入証紙19,000円を貼付	^(Word:45KB)
第2号	診療所開設許可申請書	診療所を開設しようとするとき長野県収入証紙19,000円を貼付	^{^(PDF:75KB)}
第5号	診療所開設許可事項の変更許可申請書	次の開設許可事項を変更しようとするとき開設の目的・維持の方法従業者の定員敷地の面積及び平面図建物の構造概要及び平面図法に定める施設の構造概要病床数	^⁽^{^Word:}^{^64KB)}
第5号	診療所開設許可事項の変更許可申請書		^⁽^{^PDF:89KB)}
第8号	診療所の病床設置許可事項の変更許可申請書	次の事項を変更しようとするとき病床数、病床の種別法に定める施設の構造設備の概要病床数及び病床種別ごとの病床数並びに各病室の病床数	^(Word:62KB)
第8号	診療所の病床設置許可事項の変更許可申請書		^(PDF:83KB)
第11号	診療所の休止(再開)届	診療所を休止又は再開したとき	（ワード：29KB） ^(Word:29KB)
第11号	診療所の休止(再開)届	診療所を休止又は再開したとき	^(PDF:38KB)
第12号	診療所の廃止届	診療所を廃止したとき	^(Word:29KB)
第12号	診療所の廃止届	診療所を廃止したとき	^(PDF:45KB)
第13号	診療所開設者死亡(失そう)届	診療所開設者が死亡又は失そうの宣告を受けたとき	^(Word:29KB)
第13号	診療所開設者死亡(失そう)届	診療所開設者が死亡又は失そうの宣告を受けたとき	^(PDF:29KB)
第17号	他の病院(診療所)の管理者である者を管理者とする許可申請書	他の診療所等を管理する者を管理者としようとするとき	^(Word:41KB)
第17号	他の病院(診療所)の管理者である者を管理者とする許可申請書	他の診療所等を管理する者を管理者としようとするとき	^(PDF:54KB)
第21号	構造設備の自主検査結果届出書	診療所の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき　軽度な変更等の場合に限る	^(Word:55KB)
第21号	構造設備の自主検査結果届出書	診療所の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき　軽度な変更等の場合に限る	^(PDF:201KB)
第23号	診療所構造設備使用許可申請書	診療所の構造設備を使用しようとするとき　（使用前検査を受けようとするとき）長野県収入証紙23,000円を貼付（自主検査の場合不要）	^{^(Word:74KB)}
第23号	診療所構造設備使用許可申請書		^{^(PDF:118KB)}
第26号	診療所開設許可事項変更届	次の事項に変更が生じたとき開設者の名称又は所在地（職名や地番変更の場合のみ）病院の名称診療科目病室の病床数（減少させる場合）汚水排出施設 (公共用水域に汚水を排出しようとする場合に限る) 定款、寄附行為又は条例(開設者が法人の場合)	^{^(Word:46KB)}
第26号	診療所開設許可事項変更届		^{^(PDF:64KB)}
第30号	診療所開設後届	診療所の開設許可を受け、開設したとき	^(Word:30KB)
第30号	診療所開設後届	診療所の開設許可を受け、開設したとき	^(PDF:42KB)
第31号	診療所開設後届出事項変更届	管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき	^(Word:30KB)
第31号	診療所開設後届出事項変更届	管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき	^(PDF:43KB)