土壌汚染対策法施行規則等に規定する申請・届出書等様式一覧

土壌汚染対策法に関する申請・届出書等については、次の様式をダウンロードしてご活用ください。

申請書や届出書の提出先は、土地の所在地を管轄する地域振興局環境・廃棄物対策課、環境課又は総務管理・環境課となります。

電子メールによる提出も可能ですが、土壌汚染対策法に基づく届出及び申請については添付図面が膨大なため、電子メールが到達しない可能性があります。
必ず担当者に電話連絡を行い、到達を確認してください。

なお、政令で定める市（長野市、松本市）における申請・届出等の手続きは各市にお問い合わせください。

申請・届出書等様式	規則関連条項
（様式第1）土壌汚染状況調査結果報告書（ワード：40KB）記載例（PDF：135KB）	第1条第2項
（様式第2）特定有害物質の種類の通知申請書（ワード：37KB）	第3条第4項
（様式第3）土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（ワード：38KB）記載例（PDF：120KB）	第16条第1項
（様式第4）承継届出書（ワード：36KB）	第16条第4項
（様式第5）土地利用方法変更届出書（ワード：36KB）	第19条第1項
（様式第6）一定規模以上の土地の形質変更届出書（ワード：24KB）記載例（PDF：136KB）（法第3条第7項調査義務が一時免除されている土地において900m²以上の土地の形質の変更を行う場合）記載例（PDF：149KB）（法第4条第1項有害物質使用特定施設を設置する工場又は事業場の敷地において900m²以上の形質の変更を行う場合）記載例（PDF：136KB）（法第4条第1項上記以外の土地において3,000m²以上の形質の変更を行う場合）	第21条の2第1項、第23条第1項
（様式第7）土壌汚染状況調査結果報告書（ワード：25KB）	第21条の6第1項、第25条の3第1項、第27条の2第1項
（様式第8）土壌汚染状況調査結果報告書（ワード：22KB）	第30条の2第1項
（様式第9）汚染除去等計画書（新規・変更）（ワード：34KB）	第36条の3第1項、第37条
（様式第10）工事完了報告書（ワード：24KB）	第42条の2第2項
（様式第11）実施措置完了報告書（ワード：23KB）	第42条の2第4項
（様式第12）帯水層の深さに係る確認申請書（ワード：34KB）	第44条第1項、第50条第2項
（様式第13）実施措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書（ワード：21KB）	第45条第1項
（様式第14）地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書（ワード：22KB）	第46条第1項、第50条第3項
（様式第15）形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書（ワード：22KB）記載例（PDF：135KB）	第48条第1項、第51条第1項、第52条
（様式第20）指定の申請書（ワード：35KB）記載例（PDF：118KB）	第54条
（様式第24）要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書（ワード：22KB）	第59条の2第2項
（様式第25）搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書（ワード：36KB）	第60条第1項
（様式第26）汚染土壌の区域外搬出届出書（ワード：23KB）	第61条第1項
（様式第27）汚染土壌の区域外搬出変更届出書（ワード：35KB）	第63条第1項
（様式第28）非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書（ワード：22KB）	第64条第1項
（様式第30）搬出汚染土壌の運搬（処理）状況確認届出書（ワード：39KB）	第74条
（様式第31）光ディスク提出書（ワード：16KB）	第77条
土壌汚染状況調査報告期限延長申請書（ワード：14KB）	第1条第1項
土地の形質の変更完了報告書（ワード：13KB）	―

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