加算等算定に必要となる届出書等について

こちらには、加算を算定するための届出の際に必要な書類及びその他介護給付費に関する届出書類が掲載されています。

1. 各種報酬（加算）に必要な届出様式については、本ページの「1.サービス共通届出様式」及び「2.各サービスの届出様式」を参照してください。
2. 加算の届出については、前月の15日までに管轄の保健福祉事務所福祉課に提出してください。（ただし、４月１日適用で前年度の実績が必要な加算の届出は、４月15日を提出期限として別途通知します。）
3. 障がい児施設に関しては、障がい児施設の指定申請様式をご覧ください。
4. 実際にサービスを提供した場合の請求申請については、障がい福祉サービス費請求事務をご覧ください。
5. 福祉・介護職員処遇改善加算等（各種サービス共通※地域相談支援、計画相談支援、障害児相談支援を除く）については、福祉・介護職員等処遇改善加算等についてをご覧ください。
6. 就労定着支援事業所については、新規指定後1年を経過した月に報酬算定に係る届出書の提出が必要となります。以下の通知を参照いただきますようお願いします。

• 就労定着支援の円滑な実施及び報酬算定上の届出について（PDF：137KB）
• （別添）届出が必要となる月について（PDF：405KB）
• 就労定着支援に係るQ&A（PDF：239KB）

このページに掲載している内容は次のとおりです。（クリックすると掲載部分にジャンプします）

1.サービス共通届出様式

番号	書類名	提出様式
1.	変更届出書 ※加算の届出時に必ず提出※1	様式第2号（エクセル：37KB）
2.	介護給付費等の算定に係る 体制等に関する届出書 ※加算の届出時に必ず提出※1	様式第5号（エクセル：31KB）
3.	介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 ※加算の届出時に必ず提出	居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護（エクセル：103KB） 重度障害者等包括支援（エクセル：99KB） 療養介護（エクセル：110KB） 生活介護（エクセル：122KB） 短期入所（エクセル：104KB） 自立訓練（エクセル：119KB） 就労移行支援（エクセル：112KB） 就労継続支援A型（エクセル：119KB） 就労継続支援B型（エクセル：119KB） 就労定着支援（エクセル：102KB） 共同生活援助（エクセル：110KB） 施設入所支援（エクセル：115KB） 地域移行支援（エクセル：98KB） 地域定着支援（エクセル：98KB） 自立生活援助（エクセル：102KB）
4.	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※加算の届出時に必ず提出	以下のうち、該当の様式を提出してください。 (別紙2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：307KB） ※共同生活援助事業所は、（別紙2-2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（共同生活援助：住居ごと）（エクセル：55KB）についても作成し提出してください。 ※短期入所（併設型または空床利用型）事業所は、本体施設のサービス種シートを使用し、本体施設を含めた職員配置を記載してください。また、利用者延べ数は本体施設と短期入所の利用者数の合計を記載してください。 ※短期入所（単独型）事業所は、「汎用」シートを使用してください。
	各種加算等届出様式	※下記の各加算届出様式から、必要な様式を整えて提出ください。
	（地域生活支援拠点等）	地域生活支援拠点に該当する事業所につきましては運営規程 拠点等整備単位地域から発行される証明書の写しを提出してください。

※1の様式は、多機能型事業所等複数のサービスをまとめて届け出る場合に、1枚の様式にまとめて提出してください。（各サービス毎に様式を提出しないで結構です。）

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2.各加算届出様式

サービス毎に取得可能な加算及び添付書類については、加算届出一覧表（エクセル：36KB）を参照してください。

• （加算別紙１）特定事業所加算（エクセル：84KB）
• （加算別紙2-1）福祉専門職員配置等加算（エクセル：41KB）
• （加算別紙2-1参考様式）勤続年数証明書（福祉専門職員配置等加算Ⅲ）（エクセル：19KB）
• （加算別紙2-2）福祉専門職員配置等加算（共生型短期入所）（エクセル：21KB）
• （加算別紙3-1）人員配置体制加算に関する届出書（生活介護）（エクセル：31KB）
• （加算別紙3-2）人員配置体制加算に関する届出書（療養介護）（エクセル：28KB）
• （加算別紙４）常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算（エクセル：29KB）
• （加算別紙5-1）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算Ⅰ（エクセル：32KB）
• （加算別紙5-2）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算Ⅱ（エクセル：31KB）
• （加算別紙6）高次脳機能障害者支援体制加算（エクセル：30KB）
• （加算別紙7-1）重度障害者支援加算Ⅰ（生活介護）（エクセル：31KB）
• （加算別紙7-2）重度障害者支援加算Ⅰ（施設入所支援）（エクセル：26KB）
• （加算別紙7-3）重度障害者支援加算Ⅱ・Ⅲ（生活介護・施設入所支援）（エクセル：24KB）
• （加算別紙7-4、5）重度障害者支援加算(共同生活援助・短期入所）（エクセル：51KB）
• （加算別紙8-1）リハビリテーション加算（生活介護）（エクセル：22KB）
• （加算別紙8-2）リハビリテーション加算（自立訓練（機能訓練））（エクセル：23KB）
• （加算別紙9）食事提供体制加算（エクセル：27KB）
• （加算別紙10）サービス管理責任者配置等加算（エクセル：28KB）
• （加算別紙11）地域生活移行個別支援特別加算（エクセル：24KB）
• （加算別紙12）精神障害者地域移行特別加算（エクセル：28KB）
• （加算別紙13）強度行動障害者地域移行特別加算（エクセル：26KB）
• （加算別紙14）医療連携体制加算（エクセル：31KB）
• （加算別紙15）栄養マネジメント加算（エクセル：25KB）
• （加算別紙16）栄養士配置加算（エクセル：16KB）
• （加算別紙17）夜勤職員配置体制加算（エクセル：25KB）
• （加算別紙18）入浴支援加算（エクセル：27KB）
• （加算別紙19）夜勤看護体制加算（エクセル：24KB）
• （加算別紙20）地域移行支援体制加算（エクセル：27KB）
• （加算別紙21）通院支援加算（エクセル：20KB）
• （加算別紙22）障害者支援施設等感染対策向上加算（エクセル：128KB）
• （加算別紙23）ピアサポート実施加算（エクセル：42KB）
• （加算別紙24）退去後ピアサポート実施加算（エクセル：20KB）
• （加算別紙25）ピアサポート体制加算（エクセル：20KB）
• （加算別紙26）社会生活支援特別加算（エクセル：32KB）
• （加算別紙27）地域移行支援体制強化加算（エクセル：23KB）
• （加算別紙28）通勤者生活支援加算（エクセル：24KB）
• （加算別紙29）精神障害者退院支援施設加算（エクセル：24KB）
• （加算別紙30）短期滞在加算（エクセル：24KB）
• （加算別紙31-1）夜間支援等体制加算（宿泊型自立訓練）（エクセル：28KB）
• （加算別紙31-2）夜間支援等体制加算（共同生活援助）（エクセル：37KB）
• （加算別紙32）就労支援関係研修修了加算（エクセル：27KB）
• （加算別紙33）賃金向上達成指導員配置加算（エクセル：30KB）
• （加算別紙33参考様式）賃金向上計画（エクセル：25KB）
• （加算別紙34）目標工賃達成指導員配置加算（エクセル：29KB）
• （加算別紙35）目標工賃達成加算（令和７年度用）（エクセル：31KB）
• （加算別紙36）個別計画訓練支援加算（エクセル：31KB）
• （加算別紙37）職場適応援助者要請研修修了者配置体制加算（エクセル：21KB）
• （加算別紙38）地域生活支援拠点等機能強化加算（エクセル：26KB）
• （加算別紙39）人員配置体制加算（共同生活援助）（エクセル：128KB）
• （加算別紙40）夜勤職員加配加算（エクセル：18KB）
• （加算別紙41）医療的ケア対応支援加算（エクセル：21KB）
• （加算別紙42）自立生活支援加算（エクセル：54KB）
• （加算別紙43）地域生活支援拠点等に関連する加算の届出（エクセル：30KB）
• （加算別紙44）送迎加算（エクセル：30KB）
• （加算別紙45）日中活動支援加算（エクセル：14KB）
• （加算別紙46）口腔衛生管理体制加算（エクセル：29KB）
• （加算別紙47）口腔衛生管理加算（エクセル：29KB）
• （加算別紙48-1）就労移行支援体制加算（生活介護・自立訓練）（エクセル：32KB）
• （加算別紙48-2）就労移行支援体制加算（就労継続支援A型）（エクセル：32KB）
• （加算別紙48-3）就労移行支援体制加算（就労継続支援B型）（エクセル：33KB）
• （加算別紙49）移行準備支援体制加算（エクセル：28KB）
• （加算別紙50）重度者支援体制加算（エクセル：31KB）
• （加算別紙51）就労定着実績体制加算（エクセル：32KB）
• （加算別紙52）延長支援加算（エクセル：23KB）
• （加算別紙53）強度行動障害者体験利用加算（エクセル：23KB）
• （加算別紙54）居住支援連携体制加算（エクセル：16KB）
• （加算別紙55）福祉型強化短期入所・共生型短期入所（福祉型強化）に関する届出（エクセル：16KB）
• （報酬別紙1-1）就労移行支援サービス費（Ⅰ）に係る届出書（エクセル：38KB）
• （報酬別紙1-1参考様式）就労定着者の状況（Ⅰ）（エクセル：30KB）
• （報酬別紙1-2）就労移行支援サービス費（Ⅱ）に係る届出書（エクセル：37KB）
• （報酬別紙1-2参考様式）就労定着者の状況（Ⅱ）（エクセル：30KB）
• （報酬別紙2）就労継続支援A型サービス費に係る届出書（エクセル：31KB）
• 就労継続支援A型スコア表（エクセル：251KB）
• （報酬別紙3-1）就労継続支援B型サービス費に係る届出書（エクセル：39KB）
• （報酬別紙3-2）就労継続支援B型サービス費に係る届出書（新規指定６か月後）（エクセル：37KB）
• （報酬別紙4）就労定着支援サービス費に係る届出書（エクセル：32KB）
• （報酬別紙4参考様式1）就労継続者の状況（エクセル：30KB）
• （報酬別紙4参考様式2）就労継続者の状況（新規指定の場合）（エクセル：21KB）
• （報酬別紙5）人員配置区分に関する届出書（エクセル：23KB）
• （報酬別紙6）地域移行支援サービス費に係る届出書（エクセル：17KB）

3.その他介護給付費に係る届出書

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