指導監査の事前提出資料等

施設に対応する提出資料の様式を選択してください。

介護保険サービスについては、「各種加算・減算適用要件一覧」を参考資料として掲載しておりますので、ご活用ください。

(介護保険サービスは令和4年度介護報酬改定反映)

※「各種加算・減算適用要件一覧」は事前提出資料として提出する必要はありません。

事前提出資料

区分	提出資料	参考資料 ※要件一覧は提出不要です
1.特別養護老人ホーム・養護老人ホーム用	様式（エクセル：195KB）	要件一覧（エクセル：251KB）
2.介護老人保健施設用	様式（エクセル：317KB）	要件一覧（エクセル：291KB）
3.介護医療院用	様式（エクセル：283KB）	要件一覧（エクセル：198KB）
4.軽費老人ホーム用	様式（エクセル：84KB）
5.特定施設入居者生活介護 （軽費老人ホーム）用	様式（エクセル：129KB）	要件一覧（エクセル：231KB）
6.特定施設入居者生活介護 （有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅）用	様式（エクセル：129KB）	要件一覧（エクセル：231KB）
7.障がい者支援施設用	様式（エクセル：246KB）
8.障がい児入所施設用	様式（エクセル：202KB）
9.児童福祉施設用	様式（エクセル：112KB）
10.救護施設用	様式（エクセル：270KB）

 

自己点検表

《社会福祉施設用》

区分	提出資料
1.住宅型有料老人ホーム・ サービス付き高齢者向け住宅用	様式（エクセル：87KB）
2.社会事業授産施設用	様式（エクセル：44KB）

 

《介護保険事業所用》

区分	提出資料	参考資料 ※要件一覧は提出不要です
1.短期入所生活介護	様式（エクセル：109KB）	要件一覧（エクセル：13,644KB）
2.短期入所療養介護	様式（エクセル：131KB）	要件一覧（エクセル：1,955KB）
3.訪問介護	様式（エクセル：61KB）	要件一覧（エクセル：96KB）
4.訪問入浴介護	様式（エクセル：52KB）	要件一覧（エクセル：76KB）
5.訪問看護	様式（エクセル：53KB）	要件一覧（エクセル：166KB）
6.通所介護	様式（エクセル：101KB）	要件一覧（エクセル：7,085KB）
7.通所リハビリテーション	様式（エクセル：122KB）	要件一覧（エクセル：160KB）
8.福祉用具貸与	様式（エクセル：52KB）	要件一覧（エクセル：24KB）
9.福祉用具販売	様式（エクセル：43KB）

改善報告

社会福祉法人：【法人】改善報告書様式（ワード：25KB）

施設・事業所：【施設・事業所】改善報告書様式（ワード：22KB）

過誤調整額報告様式（エクセル：29KB）

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