認定特定行為業務従事者の申請等について

■　申請等の窓口：　

　〒３８０－８５７０（県庁専用郵便番号のため住所記載不要）

　長野県庁健康福祉部介護支援課サービス係　

　下記の書類を介護支援課サービス係あてに簡易書留で郵送してください。

　提出書類は角２封筒に入れ、封筒の表面に「喀痰吸引等認定証登録申請書類在中」と朱書きしてください。

　重要　　必ず下記の別表を読んでから申請書を作成してください。

　※令和６年10月１日から郵便料金が変更されています。新料金の切手を返信用封筒に貼ってください。　　　　　　　　　　　　　　　　

　◎　研修等を修了し、「認定特定行為業務従事者認定証」の交付を受けようとする方

　　別表2-1「認定特定行為業務従事者認定証交付申請の提出について」

　◎　認定証交付時の登録事項（現住所、氏名、特定行為）が変更となった方

　　別表2-2「認定特定行為業務従事者の認定情報が変更となった場合の届出について」

１　認定特定行為業務従事者認定証の交付申請について

■　交付申請書
修了した研修等	様式	記載例
「喀痰吸引等研修（第一号研修又は第二号研修）」を修了した者	様式５－１	記載例
「喀痰吸引等研修（第三号研修）」を修了した者　注：　利用者ごとに１つの申請とし、添付書類は、申請書１通につき、必要書類を添付してください。（添付書類の省略はできません。）	様式５－２	記載例
〇次のいずれかに該当する場合　ア　特別養護老人ホームにおける経過措置対象者　イ　平成23年度「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業（不特定多数の者対象）」を修了した者　ウ　平成22年度厚生労働省の試行事業により「不特定多数の者対象の研修」を修了した者	様式５－３	記載例
〇次のいずれかに該当する場合　ア　ＡＬＳ等在宅療養患者に対し、たんの吸引を行っていた経過措置対象者　イ　特別支援学校において、たんの吸引等を行っていた経過措置対象者　ウ　平成23年度「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業（特定の者対象）」を修了した者　エ　平成22年度　厚生労働省の試行事業により特定の者対象の研修を修了した者　　注：　利用者ごとに１つの申請とし、添付書類は、申請書１通につき、必要書類を添付してください。（添付書類の省略はできません。）	様式５－４	記載例

■　添付書類等
添付資料①	記載例	社会福祉士法及び介護福祉士法附則第11条第３項の各号の規定に該当しない旨の誓約書　（全員）
添付資料②－１	記載例	本人誓約書（様式５－３申請者用）
添付資料②－２	─	本人誓約書（様式５－４申請者用）
添付資料③	記載例	第三者証明書（様式５－３及び様式５－４申請者用）
添付資料④	記載例	実施状況確認書（様式５－３及び様式５－４申請者用）
添付資料⑤	─	認定特定行為業務従事者認定証交付手数料貼付用紙兼委任状　（様式５－３申請者用）

２　認定特定行為業務従事者認定証の登録事項変更、再交付、認定辞退について

■　変更届・再交付申請書・辞退届
変更届	※　変更の手続きに当たっては、こちらもご確認ください。別表２－２ ☆　下記の事項が変更となった場合は、様式７－１により届出を行ってください。　・　氏名　・　現住所地変更届出書兼書換交付申請書（様式７－１） ☆　喀痰吸引等研修を追加して修了した場合は、様式７－２により届出を行ってください。変更届出書兼書換交付申請書（様式７－２）《留意事項》 ◆　変更届と住民票の写し（原本）　 ◆　氏名、特定行為（*認定証に記載している事項）　が変更となった場合は、認定証の書換が必要となります。　　現在交付された認定証と申請書に８００円分の長野県収入証紙を貼付してください。 ◆　書換交付する認定証の1通につき、返信用封筒（490円切手を貼った角２封筒）を同封してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◆　様式７－２により届出を行うものは、以下の場合となります。　　　・第二号研修修了者が第一号研修を修了した。（人工呼吸器装着者に対する特定行為の研修を修了した。）　　　　・第一号研修修了者が人工呼吸器装着者に対する特定行為の研修を修了した。　　　・第三号研修修了者が同一の対象者に対し、新たな特定行為の研修を修了した。
再交付申請書（様式８）	☆　認定特定行為業務従事者認定証を紛失、滅損した場合に再交付を申請する場合《留意事項》 ◆　再交付する認定証の1通につき、返信用封筒（490円切手を貼った角２封筒）を同封してください。
辞退届（様式９）	☆　認定特定行為業務従事者認定証を返納する場合《留意事項》 ◆　辞退届に現在交付されている認定証を添えて提出してください。 ◆　死亡し、又は失踪の宣告を受けた場合は辞退届に加えて認定特定行為業務従事者の死亡等の届出様式を提出してください。
心身の故障に係る届出様式	☆　社会福祉士法及び介護福祉士法附則第11条第３項の各号の規定に該当するに至った場合