老人福祉法関係様式

老人福祉法　届出様式

参考：届出が必要となる介護保険サービス等

 老人居宅生活支援事業開始届（ワード：36KB）
　(老人福祉法第14条)

・訪問介護
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護＜地域密着型＞
・夜間対応型訪問介護<地域密着型>
・第１号訪問事業＜総合事業＞

【特養その他の施設と共用する場合】 
・通所介護
・地域密着型通所介護<地域密着型>
・第１号通所事業＜総合事業＞
・(介護予防)短期入所生活介護

・(介護予防)認知症対応型通所介護<地域密着型>
・(介護予防)小規模多機能型居宅介護<地域密着型>
・(介護予防)認知症対応型共同生活介護<地域密着型>
・看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)
＜地域密着型＞

 老人居宅生活支援事業変更届（ワード：47KB）
　(老人福祉法第14条の2)

 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届（ワード：48KB）
　(老人福祉法第14条の3)

 老人デイサービスセンター等設置届（ワード：34KB）
　（老人福祉法第15条）

【単独で設置する場合】 

・通所介護
・地域密着型通所介護<地域密着型>
・(介護予防)認知症対応型通所介護<地域密着型>
・第１号通所事業＜総合事業＞
・(介護予防)短期入所生活介護
 

 老人デイサービスセンター等変更届（ワード：40KB）
　(老人福祉法第15条の2)

 老人デイサービスセンター等廃止(休止)届（ワード：42KB）
　(老人福祉法第16条)

養護老人ホーム、特別養護老人ホーム設置届

（認可申請）、事業変更届、廃止（休止）届等、

入所定員減少（増加）届（認可申請）

　（老人福祉法第15条、16条）

 様式ダウンロード（エクセル：168KB）

・養護老人ホーム

・特別養護老人ホーム