介護保険事業者指定（許可）申請関係等様式

1　指定（許可）・更新申請書

5　（申請関係等様式集）標準（参考）様式

2　変更届、変更申請書、廃止・休止・再開届

6　老人福祉法関係届出様式

3　申請書類確認票

7　介護サービス情報の公表に係る基本情報調査票

4　（申請関係等様式集）付表

様式の種別

指定・更新申請書

申請書には、申請確認票に記載された書類を添付してください

指定（許可）申請書

指定（許可）更新申請書

指定有効期間をあわせて更新する旨の申出書

※指定有効期間をあわせて更新する取扱いについて（指定更新にかかる流れ）

様式の種別

変更届

• 事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令（介護保険施行規則）で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。
• 法人情報に係る変更（3,4,5の事項）については、法人ごとに1部作成し、介護支援課あてに提出してください。その際、法人が開設する介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。

変更届出書

介護老人保健施設・介護医療院　開設許可事項変更申請書

介護老人保健施設・介護医療院　管理者承認申請書

介護老人保健施設・介護医療院　広告事項許可申請書

指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書

廃止・休止届

★事業所の廃止・休止については、「廃止・休止の日の1月前」まで（事前） に届け出てください。

廃止・休止届出書

指定を不要とする旨の届出書

指定辞退届出書

再開届

再開届出書

付表

サービスの種別

【付表】

事業所（施設）の指定等に係る記載事項
・
施設の許可等に係る記載事項
 

訪問介護

・付表第一号（一）
・付表第一号（一）チェックリスト

訪問入浴介護
介護予防訪問入浴介護

・付表第一号（二）
・付表第一号（二）チェックリスト

訪問看護
介護予防訪問看護 

・付表第一号（三）
・付表第一号（三）チェックリスト

訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション

・付表第一号（四）
・付表第一号（四）チェックリスト

居宅療養管理指導
介護予防居宅療養管理指導

・付表第一号（五）
・付表第一号（五）チェックリスト

通所介護

・付表第一号（六）
・付表第一号（六）チェックリスト

通所リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション

・付表第一号（七）
・付表第一号（七）チェックリスト

短期入所生活介護
介護予防短期入所生活介護
（単独型）

・付表第一号（八）
・付表第一号（八）チェックリスト

短期入所生活介護
介護予防短期入所生活介護
（空所利用型・特養併設）

・付表第一号（九）
・付表第一号（九）チェックリスト

短期入所生活介護
介護予防短期入所生活介護
（特養以外の併設）

・付表第一号（十）
・付表第一号（十）チェックリスト

短期入所療養介護
介護予防短期入所療養介護

・付表第一号（十一）
・付表第一号（十一）チェックリスト

特定施設入居者生活介護
介護予防特定施設入居者生活介護

福祉用具貸与
介護予防福祉用具貸与

・付表第一号（十三）
・付表第一号（十三）チェックリスト

特定福祉用具販売
特定介護予防福祉用具販売

・付表第一号（十四）
・付表第一号（十四）チェックリスト

介護老人福祉施設

・付表第一号（十五）
・付表第一号（十五）チェックリスト

・付表第一号（十六）
・付表第一号（十六）チェックリスト

・付表第一号（十七）
・付表第一号（十七）チェックリスト

標準様式1

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問介護）
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問入浴介護）
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問看護）
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所介護）
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所リハビリテーション）
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護）
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（介護老人福祉施設・短期入所生活）
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設・短期入所療養）
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（介護医療院）
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（汎用）

標準様式3

標準様式4

標準様式5

標準様式6

標準様式7

・（2-1）併設施設の概要
・（2-2）施設の共用に関する利用計画

・管理予定者の状況（介護老人保健施設／介護医療院）（ワード：18KB）