（医療法関係）　病院の申請・届出に関する様式について

ご利用にあたって

医療法等に基づき、申請や届出等を行う際に必要となる様式を掲載しています。
関係法令を確認の上、ご利用ください。（「申請届出内容の概要」はあくまで参考です）
申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。
掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。
ご不明な点等や掲載のない様式については、事前に当所総務課あて御相談ください。

留意事項

申請・届出書類は当所総務課まで提出願います。
許可にかかる申請書類の提出にあたっては、日程に余裕をもって行ってください。（許可を要する日のおおむね2週間前までに）
届出にかかる書類提出は、事実の生じた日から10日以内までに行ってください。

1　必要な様式について、Word形式は、PDF形式はをクリックし、ダウンロード願います。　

^様式番号	様式名称	申請・届出内容の概要	^{ダウンロードファイル}
第1号	病院開設許可申請書	病院を開設しようとするとき長野県収入証紙43,000円を貼付	^(Word:52KB)
第1号	病院開設許可申請書	病院を開設しようとするとき長野県収入証紙43,000円を貼付	^(PDF:96KB)
第4号	病院開設許可事項の変更許可申請書	次の開設許可事項を変更しようとするとき開設の目的・維持の方法従業者の定員敷地の面積及び平面図建物の構造概要及び平面図法に定める施設の構造概要病床数	^(Word:73KB)
第4号	病院開設許可事項の変更許可申請書		^(PDF:101KB)
第11号	病院の休止(再開)届	病院を休止又は再開したとき	^(Word:29KB)
第11号	病院の休止(再開)届	病院を休止又は再開したとき	^(PDF:38KB)
第12号	病院の廃止届	病院を廃止したとき	^(Word:29KB)
第12号	病院の廃止届	病院を廃止したとき	^(PDF:45KB)
第13号	病院開設者死亡(失そう)届	病院開設者が死亡又は失そうの宣告を受けたとき	^(Word:29KB)
第13号	病院開設者死亡(失そう)届	病院開設者が死亡又は失そうの宣告を受けたとき	^(PDF:29KB)
第15号	病院開設者が他の者を管理者とする許可申請書	病院開設者が他の者を管理者としようとするとき	^(Word:29KB)
第15号	病院開設者が他の者を管理者とする許可申請書	病院開設者が他の者を管理者としようとするとき	^(PDF:40KB)
第17号	他の病院(診療所)の管理者である者を管理者とする許可申請書	他の病院等を管理する者を管理者としようとするとき	^(Word:41KB)
第17号	他の病院(診療所)の管理者である者を管理者とする許可申請書	他の病院等を管理する者を管理者としようとするとき	^(PDF:54KB)
第21号	構造設備の自主検査結果届出書	病院の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき　軽度な変更等の場合に限る	^(Word:55KB)
第21号	構造設備の自主検査結果届出書	病院の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき　軽度な変更等の場合に限る	^(PDF:201KB)
第22号	病院構造設備使用許可申請書	病院の構造設備を使用しようとするとき　（使用前検査を受けようとするとき）長野県収入証紙45,000円を貼付（自主検査の場合不要）	^(Word:85KB)
第22号	病院構造設備使用許可申請書		^(PDF:119KB)
第25号	病院開設許可事項変更届	次の事項に変更が生じたとき開設者の名称又は所在地（職名や地番変更の場合のみ）病院の名称診療科目病室の病床数を減少させる場合汚水排出施設 (公共用水域に汚水を排出しようとする場合に限る) 定款、寄附行為又は条例(開設者が法人の場合)	^(Word:45KB)
第25号	病院開設許可事項変更届		^(PDF:64KB)
第30号	病院開設後届	病院の開設許可を受け、開設したとき	^(Word:30KB)
第30号	病院開設後届	病院の開設許可を受け、開設したとき	^(PDF:42KB)
第31号	病院開設後届出事項変更届	管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき	^(Word:30KB)
第31号	病院開設後届出事項変更届	管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき	^(PDF:43KB)