「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」（一般社団法人日本癌治療学会）の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患：乳がん（ホルモン療法）等
造血幹細胞移植が実施される非がん疾患：再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EB ウイルス感染症等
アルキル化剤が投与される非がん疾患：全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等

（4）選定方法について

　都道府県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、妊孕性温存療法又は温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められた方。
　（ただし、子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合は除く。）

（5）説明及び同意について

　都道府県が指定する医療機関から、妊孕性温存療法又は温存後生殖補助医療を受けること及び国の「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱」に基づく研究への臨床情報等の提供について説明を受け、本事業に参加することについて同意した方。
　対象者が未成年患者の場合は、できる限り本人も説明を受けた上で、親権者または未成年後見人による同意を得た方。

（6）重複給付について

　本事業の対象となる費用について、他に国又は地方公共団体の負担による医療に関する給付を受けていない方。

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3　対象となる妊孕性温存療法、温存後生殖補助医療

　対象となる妊孕性温存療法及び温存後生殖補助医療に係る治療内容については、以下のいずれかとなります。

　①妊孕性温存療法
１．胚（受精卵）凍結に係る治療
　　２．未受精卵子凍結に係る治療
　　３．卵巣組織凍結に係る治療（組織の再移植を含む）
　　４．精子凍結に係る治療
　　５．精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療

　②温存後生殖補助医療
　　１．①－１で凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療
　　２．①－２で凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療
　　３．①－３で凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療
　　４．①－４又は５で凍結した精子を用いた生殖補助医療　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ページの先頭へ戻る

4　助成額等について

（1）助成対象となる費用

　①妊孕性温存療法
　　妊孕性温存療法及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用
　　ただし、入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び初回の凍結保存費用を除く
　凍結保存の維持に係る費用は対象外となります。

　②温存後生殖補助医療
　　温存後生殖補助医療に要した医療保険適用外費用
　　ただし、入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び主たる治療を医療保険適用
　で実施している場合における先進医療等における自己負担部分は対象外となります。

（2）助成額及び助成上限額

　治療毎の１回あたりの助成上限額については、下記の表の通りです。

　①妊孕性温存療法　

対象となる治療	１回あたりの助成上限額
１．胚（受精卵）凍結に係る治療	３５万円
２．未受精卵子凍結に係る治療	２０万円
３．卵巣組織凍結に係る治療	４０万円
４．精子凍結に係る治療	２万５千円
５．精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療	３５万円

　②温存後生殖補助医療　

対象となる治療	１回あたりの助成上限額
１．①－１で凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療	１０万円
２．①－２で凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療	２５万円　※１
３．①－３で凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療	３０万円　※１～４
４．①－４又は５で凍結した精子を用いた生殖補助医療	３０万円　※１～４

　　　　※１以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は１０万円
　　　　※２人工授精を実施する場合は１万円
　　　　※３採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は１０万円
　　　　※４卵胞が発達しない又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外

　　　　温存後生殖補助医療の補助対象となる費用の詳細は以下のとおりです。

　　　　　　　別表１（PDF：384KB）
　　　　

（3）助成回数

　①妊孕性温存療法
　　対象者一人に対して通算２回までです。
　　なお、異なる治療を受けた場合であっても通算２回までとなります。

　②温存後生殖補助医療
　　初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40 歳未満である場合、通算６回（40 歳
　以上であるときは通算３回）までとなります。
　　ただし、助成を受けた後、出産した場合は、住民票と戸籍謄本等で出生に至った事実を確認した上で、これまで受けた助成
　回数はリセットすることとなります。また、妊娠12 週以降に死産に至った場合は、死産届の写し等により確認した上で、これ
　まで受けた助成回数はリセットすることとなります。

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5　申請方法

（1）申請手続き

　申請には、JOFR（日本がん・生殖医療登録システム）連携患者アプリ「FSリンク」の登録と以下の書類が必要です。
　提出された書類は返却できません。必ず本人控え用にコピーを取った上で原本をご提出ください。

　①妊孕性温存療法

No.	必要書類	留意点
1	長野県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書（妊孕性温存療法分）様式のダウンロードはこちら（様式第1-1号）（エクセル：31KB）様式のダウンロードはこちら（様式第1-1号）（PDF：150KB）	1回の治療につき1枚必要です。
2	長野県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（妊孕性温存療法実施医療機関）様式のダウンロードはこちら（様式第1-2号）（エクセル：28KB）様式のダウンロードはこちら（様式第1-2号）（PDF：131KB）	妊孕性温存治療を行った医療機関が記入します。 1回の治療につき1枚必要です。
３	長野県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収書金額内訳証明書（妊孕性温存療法実施医療機関の連携医療機関）様式のダウンロードはこちら（様式第1-3号）（エクセル：23KB）様式のダウンロードはこちら（様式第1-3号）（PDF：88KB）	指定医療機関より連携を受けた医療機関が記入します。必要に応じてご提出ください。　※様式第１－２号で領収金額が助成上限額に達していない場合で、助成対象の治療の一部を指定医療機関とは別の機関で実施し、当該医療機関に対して支払いを行った場合のみ
４	長野県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（原疾患治療実施医療機関）様式のダウンロードはこちら（様式第1-4号）（エクセル：26KB）様式のダウンロードはこちら（様式第1-４号）（PDF：103KB）	原疾患の治療をしている医療機関が記入します。 1回の治療につき1枚必要です。
5	戸籍謄本（事実婚の場合は、夫妻両人の戸籍謄本および住民票）	1回の治療につき1枚必要です。　※胚（受精卵）凍結に係る治療を行った場合のみ住民票を提出する場合は、マイナンバーの記載のないもので、発行から３ヶ月以内のもの
６	事実婚関係に関する申立書様式のダウンロードはこちら（様式第1-5号）（ワード：23KB）様式のダウンロードはこちら（様式第1-5号）（PDF：49KB）	1回の治療につき1枚必要です。　※事実婚の方で、胚（受精卵）凍結に係る治療を行った場合のみ
７	申請時に長野県内に住所を有していることが確認できるもの	住民票を提出する場合は、マイナンバーの記載のないもので、発行から３ヶ月以内のもの（申請者が保護者等本人でない場合は、対象者との続柄が記載されているもの）

　②温存後生殖補助医療

No.	必要書類	留意点
１	長野県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書（温存後生殖補助医療分）様式のダウンロードはこちら（様式第3-1号）（エクセル：30KB）様式のダウンロードはこちら（様式第3-1号）（PDF：163KB）	1回の治療につき1枚必要です。
2	長野県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る温存後生殖補助医療証明書（温存後生殖補助医療実施医療機関）様式のダウンロードはこちら（様式第3-2号）（エクセル：28KB）様式のダウンロードはこちら（様式第3-2号）（PDF：125KB）	温存後生殖補助医療を行った医療機関が記入します。 1回の治療につき1枚必要です。
３	長野県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収書金額内訳証明書（温存後生殖補助医療実施医療機関の連携医療機関）様式のダウンロードはこちら（様式第3-3号）（エクセル：23KB）様式のダウンロードはこちら（様式第3-3号）（PDF：82KB）	指定医療機関より連携を受けた医療機関が記入します。必要に応じてご提出ください。　※様式第３－２号で領収金額が助成上限額に達していない場合で、助成対象の治療の一部を指定医療機関とは別の機関で実施し、当該医療機関に対して支払いを行った場合のみ
４	戸籍謄本（事実婚の場合は、夫妻両人の戸籍謄本および住民票）	1回の治療につき1枚必要です。住民票を提出する場合は、マイナンバーの記載のないもので、発行から３ヶ月以内のもの
５	事実婚関係に関する申立書様式のダウンロードはこちら（様式第3-4号）（ワード：18KB）様式のダウンロードはこちら（様式第3-4号）（PDF：44KB）	必要に応じてご提出ください。　※事実婚の方
６	申請時に長野県内に住所を有していることが確認できるもの	住民票を提出する場合は、マイナンバーの記載のないもので、発行から３ヶ月以内のもの

（2）申請期限

　妊孕性温存療法に係る費用を支払った日が属する年度末（3月31日）です。
　ただし、妊孕性温存療法実施後、期間を置かずに原疾患治療を開始する必要があるなどのやむを得ない事情により、当該年度内に申請が困難であった場合には、翌年度に申請することができます。

（3）申請先

　長野県健康福祉部保健・疾病対策課母子保健係 あてに、必要書類を添えて申請書を提出してください。

　　＜送付先＞
　　　〒380-8570
　　　　長野市大字南長野字幅下692-2
　　　　長野県健康福祉部　保健・疾病対策課　母子保健係　あて

6　県内指定医療機関

医療機関名	郵便番号	住所	電話番号
医療法人登誠会　諏訪マタニティークリニック	393-0077	諏訪郡下諏訪町112-13	0266-28-6100
JA長野厚生連　南長野医療センター篠ノ井総合病院	388-8004	長野市篠ノ井会666-1	026-292-2261
信州大学医学部附属病院	390-0802	松本市旭3-1-1	0263-35-4600
長野赤十字病院	380-8582	長野市若里5-22-１	026-226-4131
地方独立行政法人　長野市民病院	381-8551	長野市大字富竹1333-1	026-295-1199

　※随時追加予定　

　※指定医療機関の治療内容の詳細はこちら（PDF：223KB）

医療機関の方へ

　指定医療機関の指定申請についてはこちらをご覧ください。

関連資料（ポスター・リーフレット）

厚生労働省　妊孕性温存療法　　ポスター　リーフレット
厚生労働省　温存後生殖補助医療　ポスター　リーフレット

小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業

1 制度の概要

2 対象者

（1）年齢について

（2）居住地について

（3）原疾患について