医療法関係申請・届出様式一覧

ご利用に当たって

医療法等に基づき、申請や届出等を行う際に必要となる主な様式を掲載しています。
申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。
掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。
ご不明な点等については、事前に当所総務課あて御相談ください。
掲載のない様式については、長野県ホームページをご覧ください。→こちら

申請・届出について

申請・届出書類は当所総務課まで提出願います。（写しが必要な場合は事前にコピーをお取りください。）
許可にかかる申請書類の提出にあたっては、日程に余裕をもって行ってください。（許可を要する日のおおむね2週間前まで）　
届出にかかる書類提出は、事実の生じた日から10日以内に行ってください。

問合せ先

　伊那保健福祉事務所総務課
　〒396-8666　伊那市荒井3497
　TEL：0265-76-6835（直通）
　FAX：0265-76-7033

ご利用方法

　◆以下のリンクをクリックすると該当の項目に移動します。

　◆様式の名称をクリックすると、様式（ワード形式）がダウンロードできます。

　病院に関する事項
　エックス線装置に関する事項

　診療所に関する事項
　医療法人に関する事項

病院に関する事項

様式番号	申請・届出様式名称	申請・届出の概要
第4号	病院開設許可事項の変更許可申請書	☞次の開設許可事項を変更しようとするとき　　・開設の目的、維持の方法　　・従業者の定員　・敷地の面積及び平面図　・建物の構造概要及び平面図　　・法に定める施設の構造概要　・病床数
第12号	病院の廃止届	☞病院を廃止したとき
第13号	病院開設者死亡（失そう）届	☞病院開設者が死亡又は失そうの宣告を受けたとき
第21号	構造設備の自主検査結果届出書	☞病院の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき　※軽微な変更の場合に限る
第22号	病院構造設備使用許可申請書	☞病院の構造設備を使用しようとするとき　（使用前検査を受けようとするとき）　※長野県収入証紙45,000円を貼付（自主検査の場合は不要）
第25号	病院開設許可事項変更届	☞次の事項に変更が生じたとき　・開設者の名称又は所在地（職名や地番変更の場合のみ）　・病院の名称　・診療科目　・病室の病床数を減少させる場合　・汚水排出施設（公共用水域に汚水を排出しようとする場合に限る）　・定款、寄附行為、又は条例（開設者が法人のとき）
第30号	病院開設後届	☞病院の開設許可を受け、開設したとき
第31号	病院開設後届出事項変更届	☞管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき

診療所に関する事項

◆以下のA又はBの場合により、それぞれ必要となる書類を提出してください。
　A・・・開設者が医師等(※)の場合
　B・・・開設者が医師等(※)ではない場合
　※医師等とは、臨床研修等終了医師、臨床研修等終了歯科医師又は助産師をいいます。

変更に当たって提出する書類については「診療所の変更手続き」（PDF：1,123KB）を参考にしてください。

様式番号	申請・届出様式名称	申請及び届出の概要	A	B
第2号	診療所開設許可申請書	☞診療所を開設しようとするとき　※長野県収入証紙19,000円を添付　※病床を有さない医療機関を開設する場合は　こちらも参照		〇
第5号	診療所開設許可事項の変更許可申請書	☞次の開設許可事項を変更しようとするとき　・開設の目的、維持の方法　・従業員の定員　・敷地の面積及び平面図　・建物の構造概要及び平面図　・法に定める施設の構造概要　・病床数		〇
第8号	診療所の病床設置許可事項の変更許可申請書	☞次の事項を変更しようとするとき　・病床数、病床の種別　・法に定める施設所構造設備の概要　・病床数及び病床種別ごとの病床数並びに各病室の病床数	〇	〇
第9号	診療所開設届	☞診療所を開設したとき ※病床を有さない医療機関を開設する場合は　こちらも参照	〇
第11号	診療所の休止（再開）届	☞診療所を休止又は再開したとき	〇	〇
第12号	診療所の廃止届	☞診療所を廃止したとき	〇	〇
第13号	診療所開設者死亡（失そう）届	☞診療所開設者が死亡又は失そうの宣告を受けたとき	〇	〇
第15号	診療所開設者が他の者を管理者とする許可申請書	☞開設者が医師等である場合に開設者でないものを管理者としようとするとき	〇
第17号	他の病院（診療所）の管理者である者を管理者とする許可申請書	☞他の診療所等を管理する者を管理者としようとするとき	〇	〇
第21号	構造設備の自主検査結果届出書	☞診療所の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき　※軽微な変更等の場合に限る	〇	〇
第23号	診療所構造設備使用許可申請書	☞診療所の構造設備を使用しようとするとき（使用前検査を受けようとするとき）　※長野県収入証紙23,000円を貼付（自主検査の場合不要）	〇	〇
第26号	診療所開設許可事項変更届	☞次の事項に変更が生じたとき　・開設者の名称又は所在地（職名や地番変更の場合のみ）　・病院の名称　・診療科目　・病室の病床数（減少させる場合）　・汚水排出施設（公共用水域に汚水を排出しようとする場合に限る）　・定款、寄附行為又は条例（開設者が法人の場合）		〇
第28号	診療所開設届出事項変更届	☞次の事項に変更が生じたとき　・開設者の住所、氏名　・診療所の名称　・診療科目　・従業員の定員　・敷地の面積、平面図　・建物の構造概要、平面図　・病床数　・管理者の住所及び氏名　・診療に従事する（歯科）医師の　氏名、担当診療科名、診療日、　診療時間　・薬剤師勤務の場合はその氏名	〇
第30号	診療所開設後届	☞診療所の開設許可を受け、開設したとき		〇
第31号	診療所開設後届出事項変更届	☞管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき		〇

エックス線装置に関する事項

様式番号	申請・届出様式名称	申請及び届出の概要
第34号	診療用エックス線装置の設置届	☞医療機関に診療用エックス線装置を新設したとき（装置の増設・更新の場合は様式第43号）　※別紙1を要添付　※CT・MRI等の医療機器を新たに設置する場合は　こちらも参照
第43号	診療用エックス線装置の変更届	☞診療用エックス線装置の増設・更新・一部廃止したときはエックス線診療の従事者を変更したとき　 ※別紙1を要添付 ※CT・MRI等の医療機器を更新する場合はこちらも参照
第50号	診療用エックス線装置の廃止届	☞医療機関の診療用エックス線装置を廃止したとき（更新・一部廃止の場合は様式第43号） ※別紙1を要添付
別紙1	エックス線装置の届出様式	☞医療機関の診療用エックス線装置に関する届出をするとき ※上記の届出に要添付

医療法人に関する事項

様式番号	申請・届出様式名称	申請及び届出の概要
第5号	定款（寄附行為）変更認可申請書	☞医療法人の定款（寄附行為）を変更しようとするとき
第6号	医療法人の定款変更届	☞医療法人の定款（寄附行為）のうち、 (1)事務所の所在地(2)公告の内容を変更しようとするときは認可によらず届出で変更可
第7号	医療法人の決算届	☞会計年度終了後、3か月以内に提出
（第7号関係）	医療法人の事業報告書等　様式1（事業報告書）　様式2（財産目録）　様式3（貸借対照表）　様式4（損益計算書）　様式5（関係事業者との取引の状況に関する報告書）　様式6（監事監査報告書）	☞会計年度終了後、3か月以内に提出
（第7号関係）	医療法人の経営情報等　様式1 　様式1-2 　様式2 　様式2-2 　様式3	☞会計年度終了後、3か月以内に提出
第17号の1	医療法人理事長変更登記届	☞理事長の変更について登記したとき
第17号の2	医療法人登記事項変更登記完了届	☞定款（寄附行為）変更後、組合登記例の規定により登記したとき
第18号	医療法人役員変更届	☞医療法人の役員に変更があったとき
参考様式	履歴書	☞医療法人の設立、役員の変更等　※これ以外の様式も使用可
参考様式	役員就任承諾書	☞医療法人の設立、役員の変更等　※これ以外の様式も使用可

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電話：026-232-0111（代表）

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