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更新日:2021年4月1日

大気汚染防止法関係様式

お知らせ

このページには、ばい煙発生施設等に係る届出様式を掲載しています。(令和3年4月1日一部改正)

届出が必要な場合に、届出期間を守って届出をしてください。

松本市内の工場・事業場に係る大気汚染防止法関係の事務については、令和3年4月から松本市中核市移行に伴い、松本市が行うこととなりました。

規制の概要については、「工場・事業場大気規制のしおり」をご覧ください。

ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書

記入様式

(ワード:136KB)

(PDF:238KB)

記入例(PDF:262KB)

内容

  1. ばい煙発生施設を設置するとき
  2. 既に設置されていた施設が、新たにばい煙発生施設に該当することとなったとき
  3. 1もしくは2の届出をした者が、ばい煙発生施設の構造、使用の方法、ばい煙の処理の方法を変更しようとするとき

受付期間

  1. 上記1もしくは3については、設置(構造等変更)工事着手予定日の60日前まで
  2. 上記2については、ばい煙発生施設に該当することとなった日から30日以内

受付窓口

  • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
  • 長野市に設置の施設については長野市環境保全温暖化対策課
  • 松本市に設置の施設については松本市環境保全課

添付書類

  1. ばい煙発生施設の構造概要図(主要寸法を記入)
  2. ばい煙処理施設の構造概要図(主要寸法を記入)
  3. ばい煙の発生及びばい煙の処理に係る操業の系統の概要
  4. ばい煙発生施設及びばい煙処理施設の設置場所を示した工場・事業場の配置図
  5. 煙道に排出ガスの測定箇所が設けられている場合は、その場所を明記した図面
  6. 緊急連絡用の電話番号その他緊急時における連絡方法
  7. 参考事項(ばい煙の発生に係る原材料及び燃料の分析表、ばい煙の発生に係る計算書、工場・事業場付近の見取図等)

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揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書

記入様式

(ワード:56KB)

(PDF:120KB)

記入例(PDF:174KB)

内容

  1. 揮発性有機化合物排出施設を設置するとき
  2. 既に設置されていた施設が、新たに揮発性有機化合物排出施設に該当することとなったとき
  3. 1もしくは2の届出をした者が、揮発性有機化合物排出施設の構造、使用の方法、管理の方法を変更しようとするとき

受付期間

  1. 上記1もしくは3については、設置(構造等変更)工事着手予定日の60日前まで
  2. 上記2については、揮発性有機化合物排出施設に該当することとなった日から30日以内

受付窓口

  • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
  • 長野市に設置の施設については長野市環境保全温暖化対策課
  • 松本市に設置の施設については松本市環境保全課

添付書類

  1. 揮発性有機化合物(VOC)排出施設の構造概要図(主要寸法を記入)
  2. VOCの処理施設の構造概要図(主要寸法を記入)
  3. VOCの排出及びVOCの処理に係る操業の系統の概要
  4. VOC排出施設及びVOCの処理施設の設置場所を示した工場・事業場の配置図
  5. 排出ガスの導管に排出ガスの測定箇所が設けられている場合は、その場所を明記した図面
  6. 緊急連絡用の電話番号その他緊急時における連絡方法
  7. 参考事項(工場・事業場付近の見取図等)

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一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書

記入様式

(ワード:100KB)

(PDF:164KB)

記入例(PDF:177KB)

内容

  1. 一般粉じん発生施設を設置するとき
  2. 既に設置されていた施設が、新たに一般粉じん発生施設に該当することとなったとき
  3. 1もしくは2の届出をした者が、一般粉じん発生施設の構造、使用及び管理の方法を変更しようとするとき

受付期間

  1. 上記1もしくは3については、設置(構造等変更)工事着手予定日前
  2. 上記2については、一般粉じん発生施設に該当することとなった日から30日以内

受付窓口

  • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
  • 長野市に設置の施設については長野市環境保全温暖化対策課
  • 松本市に設置の施設については松本市環境保全課

添付書類

  1. 一般粉じん発生施設及び一般粉じんの処理又は飛散防止のための装置の構造概要図(主要寸法を記入)
  2. 一般粉じん発生施設及び一般粉じんの処理又は飛散防止のための施設の配置図
  3. 一般粉じんの発生及び一般粉じんの処理に係る操業の系統の概要を説明する書類
  4. 参考事項(工場・事業場付近の見取図等)

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特定粉じん排出等作業実施届出書

記入様式

(ワード:49KB)

(PDF:166KB)

記入例(PDF:201KB)

内容

特定粉じん(アスベスト)排出作業を伴う建設工事を施工しようとするとき

(届出者は建設工事の発注者又は請負によらない場合は自主施工者です)

受付期間

工事着手予定日の14日前まで

受付窓口

  • 施工場所の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
  • 長野市内の作業については長野市環境保全温暖化対策課
  • 松本市内の作業については松本市環境保全課

添付書類

  1. 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の概要、配置図及び付近の状況
  2. 特定粉じん排出等作業の工程を明示した特定工事の工程の概要
  3. 特定工事の元請業者又は自主施工者の現場責任者の氏名及び連絡場所
  4. 下請負人が特定粉じん排出等作業を実施する場合の当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所
  5. 吹付け石綿、石綿含有断熱材・保温材・耐火被覆材に係る特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分の見取図(主要寸法及びこれらの特定建築材料の使用箇所を記入)
  6. 作業場の隔離又は養生の状況、前室及び掲示板の設置状況を示す見取図(主要寸法、隔離された作業場の容量(m3)並びに集じん・排気装置の設置場所及び排気口の位置を記入)

※1の建築物等の概要、3及び4の事項について、様式第3の4において参考事項の欄に記載した場合は、書類の添付を省略できます。

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水銀排出施設設置(使用、変更)届出書

記入様式

(ワード:87KB)

(PDF:224KB)

記入例(PDF:265KB)

内容

  1. 水銀排出施設を設置するとき
  2. 既に設置されていた施設が、新たに水銀排出施設に該当することとなったとき
  3. 1もしくは2の届出をした者が、水銀排出施設の構造、使用の方法、水銀等の処理の方法を変更しようとするとき

受付期間

  1. 上記1もしくは3については、設置(構造等変更)工事着手予定日の60日前まで
  2. 上記2については、水銀排出施設に該当することとなった日から30日以内

受付窓口

  • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
  • 長野市に設置の施設については長野市環境保全温暖化対策課
  • 松本市に設置の施設については松本市環境保全課

添付書類

  1. 水銀排出施設の構造概要図(主要寸法を記入)
  2. 水銀等の処理施設の構造概要図(主要寸法を記入)
  3. 水銀等の排出及び水銀等の処理に係る操業の系統の概要
  4. 水銀排出施設及び水銀等の処理施設の設置場所を示した工場・事業場の配置図
  5. 煙道に排出ガスの測定箇所が設けられている場合は、その場所を明記した図面
  6. 緊急連絡用の電話番号その他緊急時における連絡方法
  7. 参考事項(工場・事業場付近の見取図等)

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氏名等変更届出書

記入様式

(ワード:38KB)

(PDF:104KB)

記入例(PDF:127KB)

内容

  1. ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設、揮発性有機化合物・水銀排出施設の設置(使用)に係る届出をした者が、氏名、名称、法人にあってはその代表者の氏名若しくは住所を変更したとき
  2. ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設、揮発性有機化合物・水銀排出施設の設置(使用)に係る届出をした者が、工場又は事業場の名称又は所在地を変更したとき

受付期間

変更のあった日から30日以内

受付窓口

  • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
  • 長野市に設置の施設については長野市環境保全温暖化対策課
  • 松本市に設置の施設については松本市環境保全課

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使用廃止届出書

記入様式

(ワード:36KB)

(PDF:100KB)

記入例(PDF:149KB)

内容

ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設、揮発性有機化合物・水銀排出施設の使用を廃止したとき

受付期間

ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設、揮発性有機化合物・水銀排出施設の使用を廃止した日から30日以内

受付窓口

  • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
  • 長野市に設置の施設については長野市環境保全温暖化対策課
  • 松本市に設置の施設については松本市環境保全課

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承継届出書

記入様式

(ワード:38KB)

(PDF:104KB)

記入例(PDF:142KB)

内容

  1. ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設、揮発性有機化合物・水銀排出施設の設置(使用)に係る届出をした者からその特定施設を譲り受け、又は借り受けたとき
  2. ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設、揮発性有機化合物・水銀排出施設の設置(使用)に係る届出をした者について相続又は合併があったとき

受付期間

承継のあった日から30日以内

受付窓口

  • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
  • 長野市に設置の施設については長野市環境保全温暖化対策課
  • 松本市に設置の施設については松本市環境保全課

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お問い合わせ

環境部水大気環境課

電話番号:026-235-7177

ファックス:026-235-7366

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