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更新日：2023年12月25日
飯田保健福祉事務所
診療所関係の申請書・届出に関する主な様式
ご利用にあたって
1.医療法等に基づき、申請や届出等を行う際に必要となる主な様式を掲載しています。
2.申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。
3.掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。
4.ご不明な点等については、事前に当所総務課あてご相談ください。
5.掲載のない様式については、当所総務課までご連絡ください。
6.様式の中には、例示を示しているものがありますので、変更するものだけを選択・記入し、提出してください。
留意事項
1.申請・届出書類は当所総務課まで提出願います。（写しが必要な場合は事前にコピーをおとりください）
2.許可に係る申請書類の提出は、日程に余裕を持って行ってください。
（許可を要する日のおおむね2週間前までに提出してください）
3.届出に係る書類提出は、事実の生じた日から10日以内に行ってください。
なお、届出が著しく遅れた場合は、遅延理由書(様式任意)を添付してください。
記載区分
法人関係：医療法人等が開設する診療所の開設・廃止、許可届出事項の変更等に必要な様式
個人医師：医師、歯科医師等が個人で開設する診療所の開設・廃止、届出事項の変更等に必要な様式
共通：法人関係又は個人医師のどちらにも共通する様式
※必要な様式について、ダウンロードファイル（ワード形式またはPDF形式）をクリックしてダウンロードしてください。
| 様式番号 | 様式名称 | 申請・届出内容の概要 |
ダウンロード ファイル |
|---|---|---|---|
|
第2号 |
診療所開設許可申請書 （法人関係） |
診療所を開設しようとするとき
長野県収入証紙19,000円を貼付 ※「地域で不足する外来機能への対応について」添付 |
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| 第5号 |
診療所開設許可事項の変更許可申請書 （法人関係） |
次の開設許可事項を変更しようとするとき
|
|
| 第9号 |
診療所開設届 （個人医師） |
診療所を開設したとき ※「地域で不足する外来機能への対応について」添付 |
|
|
第11号 |
診療所の休止(再開)届 （共通） |
診療所を休止又は再開したとき | |
| 第12号 |
診療所の廃止届 （共通） |
診療所を廃止したとき | |
| 第13号 |
診療所開設者死亡(失そう)届 （共通） |
診療所開設者が死亡又は失そうの宣告を受けたとき | |
| 第15号 |
診療所開設者が他の者を管理者とする許可申請書 （共通） |
診療所開設者が他の者を管理者としようとするとき | |
| 第17号 |
他の医療機関の管理者である者を管理者とする許可申請書 （共通） |
他の診療所等を管理する者を管理者としようとするとき | |
| 第26号 |
診療所開設許可事項変更届 （法人関係） |
次の事項に変更が生じたとき
|
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| 第28号 |
診療所開設届出事項変更届 （個人医師） |
次の事項に変更が生じたとき
|
|
| 第30号 |
診療所開設後届 （法人関係） |
診療所の開設許可を受け、開設したとき | |
| 第31号 | 診療所開設後届出事項変更届（法人関係） | 管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき | |
| 地域で不足する外来機能への対応について |
診療所を開設しようとするとき（法人等） 診療所を開設したとき（個人） ※長野県ホームページをご参照ください |
||
| 医療機器共同利用計画書 |
CT・MRI・PET(PET-CT含む)・マンモグラフィ・放射線治療装置(リニアック・ガンマナイフ等)を設置、更新したとき ※長野県ホームページをご参照ください |
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