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更新日：2020年6月24日
北信保健福祉事務所
医療関係申請・届出に関する様式
ご利用にあたって
- 医療法等に基づき、申請や届出等を行う際に必要となる様式を掲載しています。
- 申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。
- 掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。
- ご不明な点等については、事前に当所総務課あてご相談ください。
- 掲載のない様式については、当所総務課までご連絡ください。
留意事項
- 申請・届出書類は当所総務課まで提出願います。
- 許可にかかる申請書類の提出にあたっては、日程に余裕をもって行ってください。（許可を要する日のおおむね2週間前までに）
- 届出にかかる書類提出は、事実の生じた日から10日以内までに行ってください。
※必要な様式について、WORD形式は
、PDF形式は
をクリックし、ダウンロード願います。
| 病院・診療所に関する様式 | ||
|---|---|---|
 病院開設許可申請書（様式第1号） |
（ワード：52KB） |
（PDF：171KB） |
| 診療所開設許可申請書（様式第2号） |
（ワード：45KB） |
（PDF：130KB） |
| 病院開設許可事項の変更許可申請書（様式第4号） |
（ワード：73KB） |
（PDF：184KB） |
| 診療所開設許可事項の変更許可申請書（様式第5号） |
（ワード：64KB） |
（PDF：162KB） |
| 診療所の病床設置許可事項の変更許可申請書（様式第8号） |
（ワード：62KB） |
（PDF：145KB） |
| 診療所開設届（様式第9号） |
（ワード：44KB） |
（PDF：120KB） |
| 病院(診療所、助産所)の休止(再開)届（様式第11号） |
（ワード：25KB） |
（PDF：57KB） |
| 病院(診療所、助産所)の廃止届（様式第12号） |
（ワード：25KB） |
（PDF：67KB） |
| 病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届（様式第13号） |
（ワード：25KB） |
（PDF：69KB） |
| 病院(診療所、助産所)開設者が他の者を管理者とする許可 申請書（様式第15号） |
（ワード：25KB） |
（PDF：57KB） |
| 他の病院(診療所)の管理者である者を管理者とする許可申請書（様式第17号） |
（ワード：41KB） |
（PDF：90KB） |
| 構造設備の自主検査結果届出書（様式第21号） |
（ワード：55KB） |
（PDF：277KB） |
| 病院構造設備使用許可申請書（様式第22号） |
（ワード：85KB） |
（PDF：225KB） |
| 診療所構造設備使用許可申請書（様式第23号） |
（ワード：74KB） |
（PDF：212KB） |
| 病院開設許可事項変更届（様式第25号） |
（ワード：45KB） |
（PDF：111KB） |
| 診療所開設許可事項変更届（様式第26号） |
（ワード：46KB） |
（PDF：110KB） |
| 診療所開設届出事項変更届（様式第28号） |
（ワード：74KB） |
（PDF：159KB） |
| 病院(診療所)開設後届（様式第30号） |
（ワード：30KB） |
（PDF：65KB） |
| 病院(診療所)開設後届出事項変更届（様式第31号） |
（ワード：30KB） |
（PDF：64KB） |
| 診療用エックス線装置の設置、変更、廃止届（様式第34,43,50号） |
（ワード：37KB） |
（PDF：80KB） |
| エックス線装置届出様式（別紙1） |
（ワード：77KB） |
（PDF：150K（PDF：262KB） |
| 医療法人に関する様式 | ||
|---|---|---|
| 定款(寄付行為)変更認可申請書（様式第5号） |
（ワード：44KB） |
（PDF：58KB） |
| 医療法人決算届（様式第7号） |
|
|
| 医療法人登記事項変更登記完了届（様式第17号の2） |
（ワード：29KB） |
（PDF：61KB） |
| 医療法人役員変更届（様式第18号） |
（ワード：29KB） |
（PDF：30KB） |
| あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう、柔道整復に関する様式 | ||
|---|---|---|
|
平成26年1月から届出手続きの際に、開設者・施術者等について免許証原本の確認及び本人確認が必須となりました。 必要な届出は、
以上の届出を行う場合、
を提示して頂く必要があります。 |
||
| あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術所開設届（様式第1号） （  「施術所届出済証明書交付申請書」も要提出） |
（ワード：64KB） |
（PDF：77KB） |
| あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術所開設届出事項変更届 （様式第2号）（必要により 「施術所届出済証明書交付申請書」もあわせて提出） |
（ワード：30KB） |
（PDF：34KB） |
| あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術所休止(廃止)届（様式第3号） |
（ワード：28KB） |
（PDF：22KB） |
出張によるあん摩マッサージ指圧、はり、きゅう等業務開始（休止・廃止・再開）届（様式第4号）（ 「出張業務開始届出済証明書交付申請書」も要提出） |
（ワード：29KB） |
（PDF：41KB） |
| 柔道整復施術所開設届（様式第6号） （ 「施術所届出済証明書交付申請書」も要提出） |
（ワード：58KB） |
（PDF：69KB） |
| 柔道整復施術所開設届出事項変更届（様式第7号） |
（ワード：29KB） |
（PDF：33KB） |
| 柔道整復施術所の休止（廃止）届（様式第8号） |
（ワード：28KB） |
（PDF：20KB） |
| 施術所届出済証明書交付申請書（別紙様式1） |
（ワード：25KB） |
（PDF：21KB） |
| 出張業務開始届出済証明書交付申請書（別紙様式1） |
（ワード：24KB） |
（PDF：24KB） |
届出時の免許証及び本人確認について
| 歯科技工所に関する様式 | ||
|---|---|---|
| 歯科技工所開設届（様式第1-1号） |
29KB） |
64KB） |
| 歯科技工所開設届出事項変更届（様式第1-2号) |
（ワード：29KB） |
47KB） |
| 歯科技工所の休止（廃止）届（様式第2-1号) |
|
（PDF：44KB） |
| 歯科技工所の再開届（様式第2-2号） |
（（ワード：29KB） |
（（PDF：41KB） |
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