麻薬及び向精神薬取締法関係様式

麻薬取扱者免許申請書（R6.12.12から）（ワード：33KB）（PDF：117KB）
業務を行う役員の範囲を具体的に示す書類例（ワード：20KB）（PDF：43KB）
記入例（PDF：171KB）

内容

麻薬を取り扱うとき

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

主として従事する麻薬業務所を管轄する保健所食品・生活衛生課
（主として従事する業務所が長野市に所在する場合は長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する場合は松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

1　麻薬卸売業者、小売業者

• 診断書（法人・団体にあっては、業務を行う役員全員）
• 登記事項証明書又は定款の写し（法人・団体の場合）
• 業務を行う役員の範囲を具体的に示す書類（法人・団体の場合）
• 薬局開設、医薬品販売業許可証の写し（長野市長又は松本市長の許可を受けている者の場合）
• 麻薬貯蔵設備の位置を示す見取図及び当該施設の構造・設備を示すもの（麻薬卸売業者の場合）

2　麻薬管理者、施用者

• 診断書
• 資格を証する証票の写し（勤務先又は保健所において原本証明する必要があります）

3　麻薬研究者

• 診断書
• 履歴書
• 研究計画書
• 麻薬研究施設の設置者の研究同意書
• 麻薬貯蔵施設の位置を示す見取図及び当該施設の構造・設備を示すもの
• 麻薬研究施設の概要

手数料

麻薬小売業者、管理者、施用者、研究者…4,100円（収入証紙）

麻薬卸売業者…15,300円（収入証紙）

備考

1. 診断書、欠格事項の有無を記載したもので、申請書に記入できないものは、別紙として添付してください。
2. 同一業務所に麻薬施用者が2名以上となる場合は、麻薬管理者を置く必要があります。
3. 郵送交付を希望する場合は、宛名を記載した書留郵便（料金相当の切手を貼付）やレターパックプラス等、郵便物の追跡が可能なA4サイズ以上の送付用封筒を用意し、申請時に提出してください。

麻薬取扱者役員変更届（R6.12.12から）（ワード：25KB）（PDF：32KB）

内容

麻薬卸売業者、小売業者、研究者が法人又は団体である場合において、その業務を行う役員に変更があったとき。

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

麻薬業務所を管轄する保健所食品・生活衛生課
（業務所が長野市に所在する場合は長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する場合は松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

1. 登記事項証明書
2. 業務を行う役員の範囲を具体的に示す書類
3. 新たに役員となった者に係る医師の診断書

備考

届出に記載できないものは、別紙を設けて記載してください。

麻薬取扱者業務（研究）廃止届（ワード：22KB）（PDF：71KB）

内容

免許の有効期間中に当該業務所における麻薬に関する業務（研究）を廃止したとき

提出期限

取り扱いをやめた日から15日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

主として従事する麻薬業務所を管轄する保健所食品・生活衛生課
（主として従事する業務所が長野市に所在する場合は長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する場合は松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

免許証（亡失したときは、その理由書）

備考

1. 研究者の場合は、研究施設の設置者に麻薬を引き渡してください。
2. 当該麻薬業務所に麻薬取扱者がいなくなる場合は、麻薬及び向精神薬取締法第36条に規定する現有麻薬数量届等を提出してください。

麻薬取扱者免許証返納届（ワード：22KB）（PDF：69KB）

内容

1. 免許の有効期間が満了したとき
2. 免許を取り消されたとき
3. 免許証の再交付を受けた後、亡失した免許証を発見したとき

提出期限

事由の生じた日から15日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

主として従事する麻薬業務所を管轄する保健所食品・生活衛生課
（主として従事する業務所が長野市に所在する場合は長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する場合は松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

免許証

備考

当該麻薬業務所に麻薬取扱者がいなくなる場合は、麻薬及び向精神薬取締法第36条に規定する現有麻薬数量届等を提出してください。

麻薬取扱者免許証記載事項変更届（ワード：24KB）（PDF：68KB）

内容

麻薬取扱者免許証に記載された事項に変更があったとき
（業務所の変更、住所の変更、改姓等）

提出期限

変更の生じた日から15日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

主として従事する麻薬業務所を管轄する保健所食品・生活衛生課
（主として従事する麻薬業務所を変更する場合は、新たな麻薬業務所を管轄する保健所食品・生活衛生課）
（主として従事する業務所が長野市に所在する場合は長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する場合は松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

1. 免許証
2. 氏名変更の場合は、戸籍謄（抄）本、登記事項証明書等

備考

1. 同一麻薬業務所に麻薬施用者が2名以上となる場合は、麻薬管理者を置く必要があります。
2. 旧麻薬業務所に麻薬取扱者がいなくなる場合は、麻薬及び向精神薬取締法第36条に規定する現有麻薬数量届等を提出してください。
3. 麻薬卸売業、麻薬小売業者及び管理者について、麻薬業務所の所在地を移転する場合は、廃止届を提出し、移転先で新たに免許を申請してください。
4. 免許証を亡失した場合は、免許証の再交付を受けてください。
5. 郵送交付を希望する場合は、宛名を記載した書留郵便（料金相当の切手を貼付）やレターパックプラス等、郵便物の追跡が可能なA4サイズ以上の送付用封筒を用意し、申請時に提出してください。

麻薬取扱者免許証再交付申請書（ワード：24KB）（PDF：72KB）

内容

免許証をき損し、又は亡失したとき

提出期限

事由の発生した日から15日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

主として従事する麻薬業務所を管轄する保健所食品・生活衛生課
（主として従事する業務所が長野市に所在する場合は長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する場合は松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

1. き損した免許証
2. 亡失したときは、その理由書

手数料

2,800円（収入証紙）

備考

麻薬譲渡許可申請書（R6.12.12から）（ワード：20KB）（PDF：59KB）

内容

提出期限

あらかじめ

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

厚生労働省地方厚生局麻薬取締部（別ウィンドウで外部サイトが開きます）

麻薬廃棄届（R6.12.12から）（ワード：19KB）（PDF：64KB）

内容

• 期限切れ等により不要になった麻薬を廃棄するとき
• 誤調整した麻薬（処方箋により払い出される前のもの）を廃棄するとき
• 現有麻薬数量届をした者が、事由の生じた日から50日以内に廃棄するとき

提出期限

あらかじめ

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

備考

1. 保健所職員立会いの下で廃棄してください。
2. 麻薬処方箋により払い出された麻薬については、調剤済麻薬廃棄届により廃棄してください。

麻薬事故届（ワード：23KB）（PDF：69KB）

内容

所有し、又は管理している麻薬について、滅失、盗取、所在不明その他の事故が生じたとき

提出期限

事故発生後、すみやかに

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

備考

麻薬が盗取された場合は、警察署にも届け出てください。

調剤済麻薬廃棄届（ワード：17KB）（PDF：70KB）

内容

• 入院患者に交付された麻薬で、患者の死亡等により施用する必要がなくなったとき
• 外来患者に交付された麻薬で、患者の死亡等により遺族等から届けられたとき
• 再入院、転入院の際に患者が持参し施用する必要がなくなったとき

提出期限

廃棄した日から30日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

備考

他の職員立会いの下で廃棄してください。

現有麻薬数量届（ワード：19KB）（PDF：75KB）

内容

• 麻薬卸売業者、麻薬小売業者が業務を廃止したとき
• 麻薬卸売業者、麻薬小売業者の免許が失効したとき
• 麻薬診療施設、麻薬研究施設に麻薬取扱者が一人もいなくなったとき
• 麻薬業務所が移転したとき
• 麻薬業務所の開設（設置）者が変わったとき（法人化等）

提出期限

事由の発生した日から15日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

備考

1. 所有する麻薬がない場合も、提出してください。
2. 麻薬を所有している場合は、麻薬廃棄届又は麻薬譲渡届を提出してください。

麻薬譲渡届（ワード：20KB）（PDF：78KB）

内容

現有麻薬数量届をした者が、事由の生じた日から50日以内に、県内の有資格者に麻薬を譲渡するとき

提出期限

譲渡した日から15日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

麻薬年間届（麻薬小売業者）（ワード：33KB）（PDF：143KB）
　記入要領（麻薬小売業者）（PDF：146KB）
麻薬年間届（麻薬管理者・施用者）（ワード：33KB）（PDF：159KB）
　記入要領（麻薬管理者・施用者）（PDF：146KB）
麻薬年間届（麻薬研究者）（ワード：32KB）（PDF：138KB）
　記入要領（麻薬研究者）（PDF：135KB）
麻薬年間届（共通） （エクセル：82KB）

内容

前年の10月1日からその年の9月30日までの1年間における麻薬取扱数量等

提出期限

毎年11月30日まで

受付期間

その年の10月1日から11月30日まで（土、日、祝日を除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

備考

1. 所有するすべての麻薬について、現品の数量を確認したうえで届け出てください。
2. 所有する麻薬がない場合も、提出してください。
3. 写しをとって、「控え」として保管してください。

麻薬年間届訂正願（ワード：23KB）（PDF：76KB）

内容

麻薬年間届に誤りを発見したとき

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

備考

写しをとって、「控え」として保管してください。

麻薬譲渡証（R6.12.12から）（ワード：18KB）（PDF：52KB）（エクセル：14KB）

　記載例（麻薬卸売業者）（PDF：82KB）

内容

麻薬を譲り渡すとき

備考

譲受人から譲受証の交付を受けた後、又はこれと引換えに譲渡証を添えて交付してください。

麻薬譲受証（R6.12.12から）（ワード：18KB）（PDF：59KB）（エクセル：15KB）

　記載例（麻薬小売業者）（PDF：91KB）

　記載例（麻薬診療施設）（PDF：90KB）

内容

麻薬を譲り受けるとき

備考

譲受証は譲受人の責任において作成し、押印してください。

譲渡人にあらかじめ譲受証を交付するか、又はこれと引換えに譲り受けてください。

麻薬小売業者間譲渡許可申請書（ワード：20KB）（PDF：100KB）
別紙様式1（ワード：17KB）（PDF：41KB）
距離と移動時間がわかる書面例 （PDF：47KB）

内容

麻薬小売業者が他の麻薬小売業者に麻薬を譲り渡すとき

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

• 申請を行う麻薬小売業者を代表する者（代表者）を置く場合
  代表者の麻薬業務所を管轄する保健所食品・生活衛生課
• 代表者を置かない場合
  許可申請書の譲渡人・譲渡先(1)に記載する麻薬業務所を管轄する保健所

（代表者の麻薬業務所又は許可申請書の譲渡人・譲渡先(1)に記載する麻薬業務所が長野市に所在する場合は長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する場合は松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

共同して申請する麻薬小売業者を管轄する保健所の数に1を足した部数

添付書類

1. 麻薬小売業者間譲渡許可申請書の副本（申請者の数と同じ部数）
2. 申請した麻薬小売業者の業務所の所在地が宛先として記載され、返信に必要な額の切手が貼付されたA4サイズ以上の封筒（書留郵便やレターパックプラス等、郵便物の追跡が可能なものを申請者の数と同じ部数。申請者が一カ所にまとめて返信することを希望する場合にあっては、まとめて返信するために必要な額の切手が貼付されたA4サイズ以上の封筒を1部）
3. 申請する麻薬小売業者間のおおよその距離と移動時間がわかる書面（同一市町村内の麻薬小売業者で申請する場合は不要）

手数料

なし

備考

1. 4以上の麻薬小売業者が共同して申請する場合、別紙様式1を設けて記載してください
2. 期間を限定して許可を受ける場合、申請書の備考欄にその期間を記載してください。
3. 代表者を置く場合は、代表者の麻薬業務所の名称を備考欄に記載してください。
4. 代表者を置かない場合は、その旨を備考欄に記載してください。
5. 1つの麻薬小売業者が2つの麻薬小売業者間譲渡許可を受けることはできません。
6. 市町村をまたいで麻薬小売業者が申請する場合には、10業者以内であり、麻薬小売業者間の移動時間がおおむね30分以内である必要があります。（同一市町村内である場合は数及び移動時間に制限なし、移動時間については手段不問）
7. 返信の際に、許可書の他、A4サイズの紙2枚を添付することから、切手は余裕をもって貼付してください。

麻薬小売業者間譲渡許可変更届（ワード：19KB）（PDF：87KB）
別紙様式2（ワード：17KB）（PDF：51KB）

内容

1. 許可有効期間内に、許可業者のいずれかに係る麻薬小売業者の免許が失効したとき
2. 許可業者のいずれかが他の許可業者に麻薬を譲り渡さないこととしたとき
3. 許可業者の氏名又は住所、麻薬業務所の名称又は所在地若しくは代表者の氏名に変更が生じたとき

提出期限

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

• 代表者を置く場合
  代表者の麻薬業務所を管轄する保健所食品・生活衛生課
• 代表者を置かない場合
  許可申請書の譲渡人・譲渡先(1)に記載する麻薬業務所を管轄する保健所

（代表者の麻薬業務所又は許可申請書の譲渡人・譲渡先(1)に記載する麻薬業務所が長野市に所在する場合は長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する場合は松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

届け出る麻薬小売業者を管轄する保健所の数に1を足した部数

添付書類

1. 麻薬小売業者譲渡許可書（許可業者全員分）
2. 変更届書の副本（届出者の数と同じ部数）
3. 提出すべき事由の発生を証明する書類（登記簿謄本等）
4. 変更を届け出た業者の業務所の所在地が宛先として記載され、返信に必要な額の切手が貼付されたA4サイズ以上の封筒（書留郵便やレターパックプラス等、郵便物の追跡が可能なものを届出者の数と同じ部数。届出者が一カ所にまとめて返信することを希望する場合にあっては、まとめて返信するために必要な額の切手が貼付されたA4サイズ以上の封筒を1部）

手数料

なし

備考

1. 3以上の麻薬小売業者が共同して申請する場合、別紙様式2を設けて記載してください。
2. 代表者が当該届出の内容について、当該麻薬小売業者間譲渡許可を受けた他の麻薬小売業者全員の同意を得た場合には、代表者のみが届け出ることをもって足ります。
3. 代表者を変更する場合は、変更前の麻薬業務所欄に変更前の代表者の麻薬業務所を、変更後の麻薬業務所欄に変更後の代表者の麻薬業務所を併せて記載してください。
4. 返信の際に、許可書の他、A4サイズの紙2枚を添付することから、切手は余裕をもって貼付してください

麻薬小売業者間譲渡許可申請者追加届（ワード：19KB）（PDF：98KB）
別紙様式2（ワード：17KB）（PDF：51KB）

内容

許可有効期間内に、当該許可業者以外の麻薬小売業者を加える必要があるとき

提出期限

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

• 代表者を置く場合
  代表者の麻薬業務所を管轄する保健所食品・生活衛生課
• 代表者を置かない場合
  許可申請書の譲渡人・譲渡先(1)に記載する麻薬業務所を管轄する保健所

（代表者の麻薬業務所又は許可申請書の譲渡人・譲渡先(1)に記載する麻薬業務所が長野市に所在する場合は長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する場合は松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

届け出る麻薬小売業者を管轄する保健所の数に1を足した部数

添付書類

1. 麻薬小売業者譲渡許可書（許可業者全員分）
2. 追加届書の副本（届出者の数と同じ部数）
3. 追加を届け出た業者の業務所の所在地が宛先として記載され、返信に必要な額の切手が貼付されたA4サイズ以上の封筒（書留郵便やレターパックプラス等、郵便物の追跡が可能なものを申請者の数と同じ部数。申請者が一カ所にまとめて返信することを希望する場合にあっては、まとめて返信するために必要な額の切手が貼付されたA4サイズ以上の封筒を1部）
4. 申請する麻薬小売業者間のおおよその距離と移動時間がわかる書面（同一市町村内の麻薬小売業者で申請する場合は不要）

手数料

なし

備考

1. 3以上の麻薬小売業者が共同して申請する場合、別紙様式2を設けて記載してください。
2. 1つの麻薬小売業者が2つの麻薬小売業者間譲渡許可を受けることはできません。
3. 代表者が当該届出の内容について、当該麻薬小売業者間譲渡許可を受けた他の麻薬小売業者全員の同意を得た場合には、代表者と当該許可業者以外の麻薬小売業者のみが届け出ることをもって足ります。
4. 市町村をまたいで麻薬小売業者が申請する場合には、10業者以内であり、麻薬小売業者間の移動時間がおおむね30分以内である必要があります。（同一市町村内である場合は数及び移動時間に制限なし、移動時間については手段不問）
5. 返信の際に、許可書の他、A4サイズの紙2枚を添付することから、切手は余裕をもって貼付してください

麻薬小売業者間譲渡許可書再交付申請書（ワード：16KB）（PDF：59KB）

内容

許可書をき損し、又は亡失したとき

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

再交付を申請する麻薬業務所を管轄する保健所食品・生活衛生課
（麻薬業務所が長野市に所在する場合は長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する場合は松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

1. き損した許可書
2. 亡失したときは、その理由書
3. 申請した許可業者の業務所の所在地が宛先として記載され、返信に必要な額の切手が貼付されたA4サイズ以上の封筒（書留郵便やレターパックプラス等、郵便物の追跡が可能なもの）

手数料

なし

備考

麻薬小売業者間譲渡許可書返納届（ワード：18KB）（PDF：51KB）
別紙様式2（ワード：17KB）（PDF：51KB）

内容

許可有効期間内に、全ての許可業者が当該許可に基づく譲渡・譲受を行わないこととしたとき

提出期限

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

• 代表者を置く場合
  代表者の麻薬業務所を管轄する保健所食品・生活衛生課
• 代表者を置かない場合
  許可申請書の譲渡人・譲渡先(1)に記載する麻薬業務所を管轄する保健所

（代表者の麻薬業務所又は許可申請書の譲渡人・譲渡先(1)に記載する麻薬業務所が長野市に所在する場合は長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する場合は松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

届け出る麻薬小売業者を管轄する保健所の数に1を足した部数

添付書類

1. 麻薬小売業者譲渡許可書（許可業者全員分）
2. 許可書の返納を届け出た業者の業務所の所在地が宛先として記載され、返信に必要な額の切手が貼付されたA4サイズ以上の封筒（書留郵便やレターパックプラス等、郵便物の追跡が可能なものを届出者の数と同じ部数。届出者が一カ所にまとめて返信することを希望する場合にあっては、まとめて返信するために必要な額の切手が貼付されたA4サイズ以上の封筒を1部）

手数料

なし

備考

1. 3以上の麻薬小売業者が共同して申請する場合、別紙様式2を設けて記載してください。
2. 返信の際に、許可書の他、A4サイズの紙1枚を添付することから、切手は余裕をもって貼付してください。

麻薬譲受確認書（ワード：17KB）（PDF：84KB）

内容

麻薬小売業者間譲渡許可に基づき麻薬を譲り受けるとき

備考

譲渡人にあらかじめ譲受確認書を交付するか、又はこれと引換えに譲り受けてください。

麻薬譲渡確認書（ワード：17KB）（PDF：76KB）

内容

麻薬小売業者間譲渡許可に基づき麻薬を譲り渡すとき

備考

譲受人から麻薬処方箋の写し及び譲受人が作成した譲受確認書の交付を受けた後、又はこれと引換えに譲渡確認書を添えて交付してください。

向精神薬試験研究施設設置者登録申請書（ワード：26KB）（PDF：74KB）
業務を行う役員の範囲を具体的に示す書類例（ワード：20KB）（PDF：43KB）

内容

学術研究又は試験検査のため向精神薬を製造又は使用するとき

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

1. 向精神薬試験研究施設の平面図
2. 向精神薬に関する学術研究又は試験検査の概要
3. 登記事項証明書（法人・団体の場合）
4. 業務を行う役員の範囲を具体的に示す書類（法人・団体の場合）

手数料

4,100円（収入証紙）

備考

1. 欠格事項の有無を記載したもので、申請書に記入できないものは、別紙として添付してください。
2. 施行規則別表第二に規定するものを譲り受け、使用し、譲渡す場合は、登録を受ける必要はありません。
3. 郵送交付を希望する場合は、宛名を記載した書留郵便（料金相当の切手を貼付）やレターパックプラス等、郵便物の追跡が可能なA4サイズ以上の送付用封筒を用意し、申請時に提出してください。

向精神薬試験研究施設設置者試験研究廃止届（ワード：19KB）（PDF：71KB）

内容

免許の有効期間中に向精神薬に関する学術研究又は試験検査を廃止したとき

提出期限

取り扱いをやめた日から30日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

登録証（亡失したときは、その理由書）

備考

向精神薬試験研究施設設置者登録証返納届（ワード：19KB）（PDF：71KB）

内容

1. 登録を取り消されたとき
2. 登録証の再交付を受けた後、亡失した登録証を発見したとき

提出期限

事由の生じた日から30日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

登録証

備考

向精神薬試験研究施設設置者登録証記載事項変更届（ワード：20KB）（PDF：79KB）

内容

登録証に記載された事項に変更があったとき

提出期限

変更の生じた日から30日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

1. 登録証
2. 氏名変更の場合は、戸籍謄（抄）本、登記事項証明書等

備考

1. 登録証を亡失した場合は、登録証の再交付を受けてください。
2. 郵送交付を希望する場合は、宛名を記載した書留郵便（料金相当の切手を貼付）やレターパックプラス等、郵便物の追跡が可能なA4サイズ以上の送付用封筒を用意し、申請時に提出してください。

向精神薬試験研究施設設置者登録証再交付申請書（ワード：22KB）（PDF：72KB）

内容

登録証をき損し、又は亡失したとき

提出期限

事由の発生した日から30日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

1. き損した登録証
2. 亡失したときは、その理由書

手数料

2,800円（収入証紙）

備考

向精神薬事故届（ワード：21KB）（PDF：75KB）

内容

所有し、又は管理している向精神薬について、盗取、下記の数量以上の滅失、所在不明その他の事故が生じたとき

• 末、散剤、顆粒剤・・・・・・・・100グラム（包）
• 錠剤、カプセル剤、坐剤・・・120個
  （ODフィルム剤は「錠剤」にあたります）
• 注射剤・・・・・・・・・・・・・・・・・10アンプル（バイアル）
• 内用液剤・・・・・・・・・・・・・・・10容器
• 経皮吸収型製剤・・・・・・・・・10枚

提出期限

事故発生後、すみやかに

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

備考

向精神薬が盗取された場合は、警察署にも届け出てください。

向精神薬試験研究施設設置者年間届出書（エクセル：24KB）（PDF：213KB）

内容

前年中に輸入し、輸出し又は製造した向精神薬の品名及び数量

提出期限

毎年2月末日まで

受付期間

その年の1月4日から2月末日まで（土、日、祝日を除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

向精神薬試験研究施設設置者の変更届（ワード：21KB）（PDF：76KB）

内容

向精神薬試験研究施設を増設し、又は縮小したとき

提出期限

変更の生じた日から30日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

添付書類

変更後の向精神薬試験研究施設の平面見取図

特定麻薬等原料卸小売業者業務（変更）届（ワード：19KB）（PDF：70KB）

内容

1. 特定麻薬等原料卸小売業者になろうとするとき
2. 特定麻薬等原料卸小売業者が届け出た事項を変更するとき

提出期限

あらかじめ

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

特定麻薬等原料卸小売業者業務廃止届（ワード：20KB）（PDF：66KB）

内容

特定麻薬向精神薬原料に関する業務を廃止したとき

提出期限

取り扱いをやめた日から30日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）

麻薬向精神薬原料事故届（ワード：21KB）（PDF：70KB）

内容

所有し、又は管理している麻薬向精神薬原料について、滅失、盗取、所在不明その他の事故が生じたとき

提出期限

事故発生後、すみやかに

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部（正本1部、副本1部）