覚醒剤取締法関係様式

覚醒剤施用機関指定申請書　 （ワード：15KB）（PDF：63KB）
覚醒剤研究者指定申請書　　（ワード：17KB）（PDF：62KB）
覚醒剤原料取扱者指定申請書（ワード：17KB）（PDF：71KB）
覚醒剤原料研究者指定申請書（ワード：15KB）（PDF：59KB）

内容

覚醒剤又は覚醒剤原料を取り扱うとき

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 長野市又は松本市に所在する業務所については2部
2. 1以外については1部

添付書類

1　覚醒剤（原料）研究者

• 申請者の履歴書
• 覚醒剤（原料）の使用に係る研究の計画書

2　覚醒剤原料取扱者

• 保管場所を中心とした平面見取図
• 保管場所として倉庫・薬品倉庫等を使用する場合はその面積及び設備（扉の材質、鍵の種類、鍵の設置場所、窓及び警報装置の有無及び有ればその状態）を記載した図面
• 金庫等を保管庫として用いる場合は、その立体図（大きさ、重量、材質、施錠状態等）
• 申請者が法人の場合は、定款又は寄付行為の写し等
• 申請者が、薬局開設者、医薬品製造販売業者、医薬品製造業者又は医薬品販売業者以外であって法人の場合は、登記事項証明書等

手数料

覚醒剤施用機関、覚醒剤研究者、覚醒剤原料研究者…4,100円（収入証紙）

覚醒剤原料取扱者…12,000円（収入証紙）

備考

1. 覚醒剤研究者が研究のために覚醒剤を製造する場合は、厚生労働大臣の許可を受ける必要があります。
2. 覚醒剤原料取扱者指定申請書の参考事項欄には、取扱責任者の氏名を記載してください。

覚醒剤施用機関業務廃止届出書　 （ワード：17KB）（PDF：72KB）
覚醒剤研究者業務廃止届出書　　（ワード：17KB）（PDF：50KB）
覚醒剤原料取扱者業務廃止届出書（ワード：18KB）（PDF：64KB）
覚醒剤原料研究者業務廃止届出書（ワード：17KB）（PDF：58KB）

内容

指定の有効期間中に当該業務所における覚醒剤（原料）に関する業務（研究）を廃止したとき
（業務所を移転したときを含む）

提出期限

取り扱いをやめた日から15日以内

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 国の開設する病院又は診療所については4部
2. 県が開設する病院又は診療所及び長野市又は松本市に所在する業務所については2部
3. 1及び2以外については1部

添付書類

指定証（亡失した場合は、その理由を記した書面）

備考

1. 覚醒剤取締法第24条及び第30の15に規定する覚醒剤（原料）所有数量報告書等を提出してください。
2. 覚醒剤施用機関及び覚醒剤研究者にあっては、前年の12月１日（12月中に業務を廃止した場合にあってはその年の12月１日）から業務を廃止した日までの覚醒剤施用機関の施用数量等報告書又は覚醒剤研究者の使用数量等報告書を提出してください。

覚醒剤施用機関指定証返納届出書　 （ワード：16KB）（PDF：65KB）
覚醒剤研究者指定証返納届出書　　（ワード：16KB）（PDF：54KB）
覚醒剤原料取扱者指定証返納届出書（ワード：17KB）（PDF：64KB）
覚醒剤原料研究者指定証返納届出書（ワード：17KB）（PDF：58KB）

内容

1. 指定の有効期間が満了したとき
2. 指定を取り消されたとき
3. 指定証再交付申請をした後亡失した指定証を発見したとき

提出期限

事由の生じた日から15日以内

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 国の開設する病院又は診療所については4部
2. 県が開設する病院又は診療所及び長野市又は松本市に所在する業務所については2部
3. 1及び2以外については1部

添付書類

指定証

備考

1. 内容1及び2の場合、覚醒剤取締法第24条及び第30の15に規定する覚醒剤（原料）所有数量報告書等を提出してください。
2. 内容1の事由の場合、覚醒剤施用機関及び覚醒剤研究者にあっては、指定の効力を失う年の12月中の覚醒剤施用機関の施用数量等報告書又は覚醒剤研究者の使用数量等報告書を提出してください。
3. 内容2の事由の場合、覚醒剤施用機関及び覚醒剤研究者にあっては、前年の12月１日（12月中に指定を取り消された場合にあってはその年の12月１日）から指定を取り消された日までの覚醒剤施用機関の施用数量等報告書又は覚醒剤研究者の使用数量等報告書を提出してください。

覚醒剤施用機関指定証提出届出書　 （ワード：17KB）（PDF：63KB）
覚醒剤研究者指定証提出届出書　　（ワード：16KB）（PDF：52KB）
覚醒剤原料取扱者指定証提出届出書（ワード：17KB）（PDF：64KB）
覚醒剤原料研究者指定証提出届出書（ワード：16KB）（PDF：56KB）

内容

医療法第29条の規定による閉鎖命令又は覚醒剤取締法の規定による業務（研究）停止の処分を受けたとき

提出期限

処分を受けた日から15日以内

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 長野市又は松本市に所在する業務所については2部
2. 1以外については1部

添付書類

指定証

覚醒剤施用機関指定証再交付申請書　 （ワード：17KB）（PDF：63KB）
覚醒剤研究者指定証再交付申請書　　（ワード：16KB）（PDF：53KB）
覚醒剤原料取扱者指定証再交付申請書（ワード：16KB）（PDF：63KB）
覚醒剤原料研究者指定証再交付申請書（ワード：17KB）（PDF：57KB）

内容

指定証を毀損し、又は亡失したとき

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 長野市又は松本市に所在する業務所については2部
2. 1以外については1部

添付書類

1. 毀損した指定証
2. 亡失したときは、その理由を記した書面

手数料

2,700円（収入証紙）

備考

再交付を申請した後亡失した指定証を発見したときは、15日以内に指定証返納届に旧指定証を添えて返納してください。

覚醒剤施用機関指定証記載事項変更届出書　 （ワード：17KB）（PDF：67KB）
覚醒剤研究者指定証記載事項変更届出書　　（ワード：17KB）（PDF：57KB）
覚醒剤原料取扱者指定証記載事項変更届出書（ワード：17KB）（PDF：67KB）
覚醒剤原料研究者指定証記載事項変更届出書（ワード：17KB）（PDF：60KB）

内容

氏名（法人にあってはその名称）若しくは住所又は業務所の名称を変更したとき

提出期限

変更の生じた日から15日以内

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 国の開設する病院又は診療所については4部
2. 県が開設する病院又は診療所及び長野市又は松本市に所在する業務所については2部
3. 1及び2以外については1部

添付書類

1. 指定証
2. 変更の事実を証する書類（登記事項証明書、戸籍謄（抄）本等）

覚醒剤廃棄届　　（ワード：16KB）（PDF：71KB）
覚醒剤原料廃棄届（ワード：16KB）（PDF：71KB）

内容

提出期限

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 長野市又は松本市に所在する業務所については2部
2. 1以外については1部

備考

覚醒剤事故届　　（ワード：17KB）（PDF：72KB）
覚醒剤原料事故届（ワード：17KB）（PDF：73KB）

内容

提出期限

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 長野市又は松本市に所在する業務所については2部
2. 1以外については1部

交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書（ワード：19KB）（PDF：79KB）

内容

提出期限

受付窓口

保管場所の所在地を管轄する保健所食品・生活衛生課
（保管場所が長野市にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 保管場所が長野市又は松本市にあっては2部
2. 1以外については1部

備考

１　関連手続き

　　○交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書

２　廃棄は回収困難な方法によること

交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書（ワード：18KB）（PDF：83KB）

内容

提出期限

受付窓口

保管場所の所在地を管轄する保健所食品・生活衛生課
（保管場所が長野市にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 保管場所が長野市又は松本市にあっては2部
2. 1以外については1部

備考

１　関連手続き

　　○交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書

２　薬局開設者は、患者がどこで交付を受けた医薬品覚醒剤原料であっても譲り受けることができる　　　　　　が、病院等の開設者が譲り受けることができるものは、当該病院等において、医師等が交付したものに限られる

指定失効等に伴う覚醒剤所有数量報告書　　（ワード：17KB）（PDF：72KB）
指定失効等に伴う覚醒剤原料所有数量報告書（ワード：17KB）（PDF：70KB）

内容

提出期限

指定が効力を失った日から15日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 国の開設する病院又は診療所については4部
2. 県が開設する病院又は診療所及び長野市又は松本市に所在する業務所については2部
3. 1及び2以外については1部

備考

1. 所有する覚醒剤（原料）がない場合も、提出してください。
2. 覚醒剤（原料）を所有している場合は、覚醒剤（原料）廃棄届又は指定失効等に伴う覚醒剤（原料）譲渡報告書を提出してください。

指定失効等に伴う覚醒剤譲渡報告書　　（ワード：18KB）（PDF：75KB）
指定失効等に伴う覚醒剤原料譲渡報告書（ワード：18KB）（PDF：76KB）

内容

提出期限

指定が効力を失った日から30日以内

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 国の開設する病院又は診療所については4部
2. 県が開設する病院又は診療所及び長野市又は松本市に所在する業務所については2部
3. 1及び2以外については1部

備考

譲渡証及び譲受証を各々交付してください。

指定失効等に伴う覚醒剤処分願出書　　（ワード：17KB）（PDF：72KB）
指定失効等に伴う覚醒剤原料処分願出書（ワード：17KB）（PDF：72KB）

内容

提出期限

指定が効力を失った日から30日経過後、すみやかに

受付期間

随時（土、日、祝日及び12月29日～翌1月3日までを除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 長野市又は松本市に所在する業務所については2部
2. 1以外については1部

備考

保健所職員立会いの下で処分してください。

覚醒剤譲渡証　　（ワード：19KB）（PDF：53KB）
覚醒剤原料譲渡証（ワード：19KB）（PDF：64KB）

内容

覚醒剤（原料）を譲渡するとき

備考

譲受人から譲受証の交付を受けた後、又はこれと引換えに譲渡証を添えて交付してください。

覚醒剤譲受証　　（ワード：19KB）（PDF：55KB）
覚醒剤原料譲受証（ワード：21KB）（PDF：65KB）

内容

覚醒剤（原料）を譲受するとき

備考

譲渡人にあらかじめ譲受証を交付するか、又はこれと引換えに譲り受けてください。

覚醒剤施用機関の施用数量等報告書（ワード：19KB）（PDF：52KB）
覚醒剤研究者の使用数量等報告書　 （ワード：19KB）（PDF：53KB）

内容

提出期限

毎年12月15日まで

受付期間

その年の12月1日から12月15日まで（土、日、祝日を除く）

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
（長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市に所在する業務所にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

2部

備考

1. 所有するすべての覚醒剤について、現品の数量を確認したうえで届け出てください。
2. 所有する覚醒剤がない場合も、提出してください。
3. 写しをとって、「控え」として保管してください。

覚醒剤原料保管場所の届出書（ワード：17KB）（PDF：71KB）

内容

覚醒剤原料を業務所以外の保管場所を設けて保管するとき

提出期限

あらかじめ

受付窓口

保管場所の所在地を管轄する保健所食品・生活衛生課
（保管場所が長野市にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 保管場所が長野市又は松本市にあっては2部
2. 1以外については1部

添付書類

1. 保管場所を中心とした平面見取図
2. 保管場所として倉庫・薬品倉庫等を使用する場合はその面積及び設備（扉の材質、鍵の種類、鍵の設置場所、窓及び警報装置の有無及び有ればその状態）を記載した図面
3. 金庫等を保管庫として用いる場合は、その立体図（大きさ、重量、材質、施錠状態等）

備考

保管場所所在地と業務所所在地で管轄する保健所が異なる場合は、同時にこの届出の写しを業務所所在地を管轄する保健所にも提出してください。

覚醒剤原料保管場所廃止届出書（ワード：17KB）（PDF：63KB）

内容

業務所以外保管場所で覚醒剤原料を保管しなくなったとき（業務を廃止した場合を除く）

提出期限

保管しなくなったときからすみやかに

受付窓口

保管場所の所在地を管轄する保健所食品・生活衛生課
（保管場所が長野市にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 保管場所が長野市又は松本市にあっては2部
2. 1以外については1部

備考

保管場所所在地と業務所所在地で管轄する保健所が異なる場合は、同時にこの届出の写しを業務所所在地を管轄する保健所にも提出してください。

取扱品目等変更届出（ワード：17KB）（PDF：64KB）

内容

1. 指定申請書の取扱品目、取扱責任者に変更のあったとき
2. 覚醒剤原料の保管場所及び保管設備に変更のあったとき

受付窓口

変更する場所の所在地を管轄する保健所食品・生活衛生課
（変更する場所が長野市にあっては長野市保健所食品生活衛生課、松本市にあっては松本市保健所食品・生活衛生課）

提出部数

1. 保管場所が長野市又は松本市にあっては2部
2. 1以外については1部

添付書類

保管場所及び保管設備に変更のあったとき

1. 保管場所を中心とした平面見取図
2. 保管場所として倉庫・薬品倉庫等を使用する場合はその面積及び設備（扉の材質、鍵の種類、鍵の設置場所、窓及び警報装置の有無及び有ればその状態）を記載した図面
3. 金庫等を保管庫として用いる場合は、その立体図（大きさ、重量、材質、施錠状態等）

備考

変更する場所の所在地と業務所所在地で管轄する保健所が異なる場合は、同時にこの届出の写しを業務所所在地を管轄する保健所にも提出してください。