|
様式番号
|
内容
|
関係サービス
|
| 別紙1-1-2 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス）（エクセル：191KB）
（令和6年6月～）
|
共通 |
| 別紙1-2-2 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）（エクセル：100KB）
（令和6年6月～）
|
共通 |
| 別紙2 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>（エクセル：23KB）
|
共通
|
|
別紙M
別紙M-(1)
別紙M-(2)
|
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式（エクセル：47KB） |
通所系 |
| 別紙5 |
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：15KB）
|
訪問介護、訪問入浴、通所介護、短期生活、特定施設、老人福祉施設
|
| 別紙6 |
平面図（エクセル：13KB）
|
通所系、短期生活、短期療養、施設
|
| 別紙7 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：16KB）
|
訪問介護、通所系、居住系、施設
|
| 別紙7-2 |
有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：23KB）
|
訪問介護、通所系、居住系、施設
|
| 別紙7-3 |
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（エクセル：15KB） |
老人福祉施設、短期生活 |
| 別紙8 |
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：13KB）
|
訪問介護 |
|
別紙9
別紙9-2
別紙9-3
|
特定事業所加算（1.）～（4.）に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：21KB）
特定事業所加算（5.）に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：15KB）
重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（1.）・（3.））（エクセル：18KB）
|
訪問介護 |
| 別紙9-3(1) |
特定事業所加算体制要件確認書（訪問介護事業所）（エクセル：19KB）
|
訪問介護 |
| 別紙9-3(2) |
特定事業所加算人材要件及び重度要介護者等要件確認書（訪問介護事業所）（エクセル：23KB）
|
訪問介護 |
| 別紙9-3(3) |
訪問介護員等要件確認表（訪問介護事業所）（エクセル：44KB）
|
訪問介護 |
| 別紙9-3(4) |
訪問介護員等要件算定表（訪問介護特定事業所加算1.・2.用）（エクセル：33KB）
|
訪問介護 |
| 別紙9-3(5) |
訪問介護員等要件算定表（訪問介護特定事業所加算3.・4.用）（エクセル：14KB） |
訪問介護 |
| 別紙10 |
訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（エクセル：20KB）
（令和6年10月4日修正） |
訪問介護 |
| 別紙11 |
口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル：16KB）
|
訪問介護、訪問看護、訪問リハビリ、短期入所生活、短期入所療養 |
| 別紙12 |
認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護）（エクセル：24KB）
※4月18日付の一部改正により様式を変更（R6.4.24）
|
訪問介護、訪問入浴 |
| 別紙12-2 |
認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護）、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院）（エクセル：18KB）
|
居住系、施設 |
| 別紙13 |
看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴、短期入所生活介護）（エクセル：14KB）
|
訪問入浴、短期入所生活 |
| 別紙I |
通所介護事業所規模区分確認書（エクセル：27KB）
|
通所介護
|
|
別紙J
別紙J-(1)
|
通所リハビリテーション事業所規模区分確認書（エクセル：31KB）
|
通所リハ
|
| 別紙J-(2) |
大規模型事業所（特例）計算シート（該当事業所のみ） |
通所リハ |
| 別紙14 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護）（エクセル：19KB）
|
訪問入浴
|
| 別紙14-2 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション）（エクセル：17KB） |
訪問看護、訪問リハビリ |
| 別紙14-3 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション）（エクセル：16KB） |
通所介護、通所リハビリ |
| 別紙14-4 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）（エクセル：18KB） |
短期入所生活、短期入所療養、施設 |
| 別紙14-6 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）特定施設入居者生活介護））（エクセル：17KB） |
特定施設 |
|
【参考】
別紙14-ア
|
介護福祉士等要件算定表（サービス提供体制強化加算用）（エクセル：13KB） |
訪問入浴 |
|
【参考】
別紙14-イ
|
介護福祉士要件算定表（サービス提供体制強化加算用）（エクセル：13KB） |
通所系、居住系、施設 |
|
【参考】
別紙14-ウ
|
常勤職員要件算定表（サービス提供体制強化加算用）（エクセル：13KB） |
居住系、施設 |
|
【参考】
別紙14-エ
|
勤続年数要件算定表（サービス提供体制強化加算用）（エクセル：14KB） |
訪問入浴、訪問看護、訪問リハ、通所系、居住系、施設 |
|
別紙14-(1)
|
介護福祉士等要件確認書（サービス提供体制強化加算用）（エクセル：18KB） |
訪問入浴、通所系、居住系、施設 |
|
別紙14-(2)
|
常勤職員要件確認書（サービス提供体制強化加算用）（エクセル：15KB） |
居住系、施設 |
|
別紙14-(3)
|
勤続年数要件確認書（サービス提供体制強化加算用）（エクセル：18KB） |
訪問入浴、訪問看護、訪問リハ、通所系、居住系、施設 |
| 別紙15 |
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（エクセル：13KB）
|
訪問看護
|
| 別紙16 |
緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：19KB）
|
訪問看護 |
|
別紙17
|
専門管理加算に係る届出書（エクセル：13KB）
|
訪問看護
|
| 別紙A |
中山間地域等における小規模事業所確認書（エクセル：35KB）
※長野県内における中山間地域等一覧表（PDF：308KB）
|
訪問介護、訪問入浴、訪問看護、訪問リハ、福祉用具、居宅療養管理指導
|
|
別紙18
|
遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（エクセル：12KB）
|
訪問看護 |
| 別紙19 |
看護体制強化加算に係る届出書（（介護予防）訪問看護）（エクセル：16KB）
|
訪問看護 |
|
別紙20
別紙20-(1)
|
訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（エクセル：27KB）
|
訪問リハ
|
|
別紙21
|
生活相談員配置等加算に係る届出書（エクセル：13KB） |
通所介護 |
|
別紙22
別紙22-2
|
中重度者ケア体制加算に係る届出書（エクセル：13KB）
利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（エクセル：16KB）
|
通所介護、通所リハ |
|
別紙23
別紙23-2
|
認知症加算に係る届出書（通所介護）（エクセル：14KB）
利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（エクセル：16KB）
|
通所介護 |
|
別紙24
別紙24-(1)
|
通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（エクセル：26KB） |
通所リハ |
| 別紙25 |
看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護）（エクセル：17KB） |
短期入所生活 |
| 別紙25-2 |
看護体制加算に係る届出書（エクセル：13KB） |
老人福祉施設 |
| 別紙26 |
医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護）（エクセル：13KB）
|
短期入所生活 |
| 別紙27 |
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（エクセル：17KB） |
老人福祉施設、短期入所生活 |
|
別紙28
|
生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：19KB）
|
居住系、施設
|
|
別紙29
別紙29-2
|
（令和6年9月サービス提供分まで）
介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（エクセル：35KB）
（令和6年10月サービス提供分以降）
介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（エクセル：30KB）
|
老人保健施設
|
| 別紙29-3 |
介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2.）に係る届出書（エクセル：17KB） |
老人保健施設 |
| 別紙29-4 |
病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書（エクセル：20KB） |
短期入所療養 |
|
別紙30
別紙30-2
|
介護医療院（1.型）の基本施設サービス費に係る届出書（エクセル：18KB）
介護医療院（2.型）の基本施設サービス費に係る届出書（エクセル：16KB）
|
介護医療院 |
| 別紙31 |
介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書（エクセル：20KB） |
介護医療院 |
|
別紙32
別紙32-2
|
入居継続支援加算に係る届出書（エクセル：18KB）
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（エクセル：22KB）
|
特定施設 |
| 別紙33 |
夜間看護体制加算に係る届出書（エクセル：15KB） |
特定施設 |
| 別紙34 |
看取り介護体制に係る届出書（エクセル：15KB） |
老人福祉施設 |
| 別紙34-2 |
看取り介護体制に係る届出書（エクセル：15KB）
|
特定施設 |
| 別紙35 |
高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（エクセル：18KB） |
特定施設、施設 |
|
別紙37
別紙37-2
|
日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設）（エクセル：15KB）
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（エクセル：19KB）
|
老人福祉施設 |
| 別紙38 |
栄養マネジメント体制に関する届出書（エクセル：15KB） |
施設 |
| 別紙39 |
配置医師緊急時対応加算に係る届出書（エクセル：14KB） |
老人福祉施設 |
| 別紙40 |
認知症チームケア推進加算に係る届出書（エクセル：16KB） |
施設 |
| 別紙41 |
褥瘡マネジメント加算に関する届出書（エクセル：13KB） |
老人福祉施設、老健 |
| 別紙H |
短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書（エクセル：33KB）
|
特定施設
|
|
【参考】
別紙B
|
常勤職員要件確認書（中重度者ケア体制加算・認知症加算用）（エクセル：32KB）
|
通所介護、通所リハ
|
| 別紙E |
夜勤職員配置加算算定表（老人福祉施設、短期生活）（エクセル：36KB） |
老人福祉施設、短期生活 |
| 別紙F |
夜勤職員配置加算算定表（老人保健施設、短期療養）（ワード：33KB） |
老人保健施設、短期療養（老健） |
| 別紙K |
中重度受入要件計算書（エクセル：27KB） |
短期生活 |
