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様式番号
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内容
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関係サービス
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別紙1
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（ 居宅サービス・施設サービス）（エクセル：121KB）
（令和4年7月改正）
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共通 |
| 別紙1-2 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）（エクセル：71KB）
（令和4年7月改正）
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共通 |
| 別紙2 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：23KB）
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共通
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| 別紙M |
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（エクセル：47KB） |
通所系 |
| 別紙5 |
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：15KB）
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訪問介護、訪問入浴、通所介護、短期生活、特定施設、老人福祉施設
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| 別紙6 |
平面図（エクセル：14KB）
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通所系、短期生活、短期療養、施設
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| 別紙7 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：17KB）
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訪問介護、通所系、居住系、施設
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| 別紙7（別添） |
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（エクセル：16KB） |
特養、短期生活 |
| 別紙7-2 |
常勤換算算出表
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訪問介護、通所系、居住系、施設
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| 別紙8 |
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：16KB）
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訪問看護 |
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別紙8-2
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看護体制強化加算に係る届出書（エクセル：17KB）
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訪問看護 |
| 別紙9 |
夜間看護体制に係る届出書（エクセル：13KB）
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特定施設 |
| 別紙9-2 |
看護体制加算に係る届出書（エクセル：43KB）
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短期生活 |
| 別紙9-3 |
看護体制加算に係る届出書（エクセル：14KB）
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老人福祉施設 |
| 別紙9-4 |
看取り介護体制に係る届出書（エクセル：15KB）
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老人福祉施設 |
| 別紙9-5 |
看取り介護体制に係る届出書（エクセル：14KB） |
特定施設 |
| 別紙10-1① |
特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：19KB）
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訪問介護 |
| 別紙10-1② |
特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：15KB） |
訪問介護 |
| 別紙10-2① |
特定事業所加算体制要件確認書 （訪問介護事業所）（エクセル：36KB）
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訪問介護 |
| 別紙10-2② |
特定事業所加算人材要件及び重度要介護者等要件確認書 （訪問介護事業所）（エクセル：41KB）
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訪問介護 |
| 別紙10-2③ |
訪問介護員等要件確認表 （訪問介護事業所）（エクセル：47KB）
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訪問介護 |
| 別紙10-2④ |
訪問介護員等要件算定表（訪問介護特定事業所加算Ⅰ・Ⅱ用）（エクセル：29KB）
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訪問介護 |
| 別紙10-2⑤ |
訪問介護員等要件算定表（訪問介護特定事業所加算Ⅴ用）（エクセル：27KB） |
訪問介護 |
| 別紙11 |
栄養マネジメントに関する届出書（エクセル：16KB）
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施設 |
| 別紙12 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護事業所）（エクセル：21KB）
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訪問入浴 |
| 別紙12-2 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護・訪問リハビリテーション事業所）（エクセル：19KB）
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訪問看護、訪問リハ |
| 別紙12-3 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護・(介護予防）通所リハビリテーション事業所）（エクセル：18KB）
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通所系 |
| 別紙12-4 |
サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護事業所・短期入所療養介護事業所・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院）（エクセル：20KB）
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短期入所系、施設系 |
| 別紙12-6 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）特定施設入居者生活介護）（エクセル：20KB） |
特定施設 |
| 別紙12-ア |
介護福祉士等要件算定表 （サービス提供体制強化加算用）（エクセル：13KB）
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訪問入浴 |
| 別紙12-イ |
介護福祉士要件算定表 （サービス提供体制強化加算用）（エクセル：13KB）
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通所系、居住系、施設 |
| 別紙12-ウ |
常勤職員要件算定表 （サービス提供体制強化加算用）（エクセル：12KB）
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居住系、施設 |
| 別紙12-エ |
勤続年数要件算定表 （サービス提供体制強化加算用）（エクセル：13KB）
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訪問入浴、訪問看護、訪問リハ、通所系、居住系、施設 |
| 別紙12-① |
介護福祉士等要件確認書（サービス提供体制強化加算用）（エクセル：19KB）
※R3.3.24 様式に就労開始年月日欄と勤続年数欄を追加しました。欄の追加前に加算申請の準備を始められた事業所については、従前の様式で提出いただいても構いません。
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訪問入浴、通所系、居住系、施設 |
| 別紙12-② |
常勤職員要件確認書（サービス提供体制強化加算用）（エクセル：16KB）
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居住系、施設
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| 別紙12-③ |
勤続年数要件確認書（サービス提供体制強化加算用）（エクセル：18KB）
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訪問入浴、訪問看護、訪問リハ、通所系、居住系、施設
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| 別紙13-1 |
介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（エクセル：33KB）
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老健 |
| 別紙13-2 |
介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出（エクセル：17KB）
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老健
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別紙13-3
別紙13-3-①
別紙13-3-②
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介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出（エクセル：20KB）
介護療養型医療施設（療養機能強化型）計算書（病院用）（エクセル：17KB）
介護療養型医療施設（療養機能強化型）計算書（診療所用）（エクセル：18KB）
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介護療養型 |
| 別紙13-4 |
介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出（エクセル：18KB） |
介護療養型 |
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別紙13-5
別紙13-6
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介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出（エクセル：19KB）
介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出（エクセル：17KB）
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介護医療院 |
| 別紙I |
通所介護事業所規模区分確認書（エクセル：27KB）
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通所介護
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| 別紙J |
通所リハビリテーション事業所規模区分確認書（エクセル：30KB） |
通所リハ
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| 別紙14 |
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（エクセル：13KB）
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訪問看護
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| 別紙15 |
定期巡回・随時対応サービスに関する状況の届出書（訪問介護事業所）（エクセル：14KB）
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訪問介護
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| 別紙16 |
日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設）（エクセル：16KB） |
特養 |
| 別紙16-2 |
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設）（エクセル：20KB） |
特養 |
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別紙17
別紙17-①
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訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出・移行支援加算計算書（エクセル：23KB）
※届出のシートと計算書のシートを作成してください。
（参考例）加算要件を満たすことがわかる書類（エクセル：35KB）
指定通所介護等の実施状況がわかる利用者名簿を提出する場合、当該名簿を一覧表とし、備考欄等に指定通所介護等の実施状況等を記載ください。
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訪問リハ
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| 別紙A |
中山間地域等における小規模事業所確認書（エクセル：35KB）
※長野県内における中山間地域等一覧表（PDF：135KB）
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訪問介護、訪問入浴、訪問看護、訪問リハ、福祉用具、居宅療養管理指導
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別紙18
別紙18-① |
通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出・移行支援加算計算書（エクセル：31KB）
※届出のシートと計算書のシートを作成してください。
(参考例)加算要件を満たすことがわかる書類（エクセル：35KB）
指定通所介護等の実施状況がわかる利用者名簿を提出する場合、当該名簿を一覧表とし、備考欄等に指定通所介護等の実施状況等を記載ください。
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通所リハ |
| 別紙19 |
ADL維持等加算に係る届出書（通所介護事業所）（エクセル：17KB）
参考様式（ADL維持等加算に係る計算書）（エクセル：14KB）
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通所介護 |
| 別紙20 |
入居継続支援加算に関する届出（エクセル：16KB）
参考様式（入居継続支援加算に係る計算書）（エクセル：32KB）
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特定施設
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| 別紙20-2 |
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（エクセル：20KB） |
特定施設 |
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別紙21
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配置医師緊急時対応加算に係る届出書（エクセル：15KB） |
老人福祉施設 |
| 別紙22 |
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（エクセル：18KB） |
老人福祉施設、短期生活 |
| 別紙23 |
褥瘡マネジメントに関する届出書（エクセル：14KB） |
老人福祉施設、老健 |
| 別紙24 |
介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出（エクセル：20KB） |
介護医療院 |
| 別紙25 |
介護療養型医療施設の移行に係る届出（エクセル：12KB） |
介護療養型医療施設 |
| 別紙26 |
認知症専門ケア加算に係る届出書（エクセル：19KB） |
訪問介護、訪問入浴、居住系、施設 |
| 別紙27 |
生活相談員配置等加算に係る届出書（エクセル：13KB） |
通所介護、短期生活 |
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別紙28-1
別紙28-2
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中重度者ケア体制加算に係る届出書（エクセル：14KB）
利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（エクセル：15KB）
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通所介護、通所リハ
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別紙29-1
別紙29-2
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認知症加算に係る届出書（エクセル：14KB）
利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（エクセル：15KB）
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通所介護
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| 別紙30 |
医療連携強化加算に係る届出書（エクセル：12KB） |
短期生活 |
| 別紙H |
短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書（エクセル：33KB）
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特定施設
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別紙B
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常勤職員要件確認書（中重度者ケア体制加算・認知症加算用）（エクセル：32KB）
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通所介護、通所リハ
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| 別紙E |
夜勤職員配置加算算定表（老人福祉施設、短期生活）（エクセル：36KB） |
老人福祉施設、短期生活 |
| 別紙F |
夜勤職員配置加算算定表（老人保健施設、短期療養）（ワード：33KB） |
老人保健施設、短期療養（老健） |
| 別紙K |
中重度受入要件計算書（エクセル：27KB） |
短期生活 |
